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最近の医師国試ではよく出る
優先順位の問題。
正答率はやや低め

113F48

70歳の女性。胸背部痛のため救急車で搬入された。
自宅で家事中に突然、胸背部痛を訴え、
その後意識が低下したため夫が救急車を要請した。
健診で血圧が高いと指摘されたことがある。
ADLは自立しており、発症前の状態はいつもと変わりなかった。
搬入時、意識レベルはJCS III-100。心拍数100/分、整。
上肢の血圧は 計測不能。下肢の血圧は70mmHg(触診)。
呼吸数30/分。SpO2計測不能。頸静脈の怒張を認める。
橈骨動脈は両側とも微弱にしか触知しないが、
両側頸動脈と両側大腿動脈は触知する。
胸部聴診でI音とII音が減弱している。呼吸音に異常を認めない。
腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に網状皮斑を認める。
最も優先される検査はどれか。

a 下肢静脈超音波検査
b 心エコー検査
c 胸椎MRI
d 頭部CT
e 胸部CT


解答:MOREへ



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解答

正解 b

正答率:60%


70歳の女性。胸背部痛のため救急車で搬入された。
自宅で家事中に突然、胸背部痛を訴え、
その後意識が低下したため夫が救急車を要請した。
健診で血圧が高いと指摘されたことがある。
ADLは自立しており、発症前の状態はいつもと変わりなかった。
搬入時、意識レベルはJCS III-100。心拍数100/分、整。
上肢の血圧は 計測不能。下肢の血圧は70mmHg(触診)。
呼吸数30/分。SpO2計測不能。頸静脈の怒張を認める。
橈骨動脈は両側とも微弱にしか触知しないが、
両側頸動脈と両側大腿動脈は触知
する。
胸部聴診でI音とII音が減弱している。呼吸音に異常を認めない。
腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に網状皮斑を認める。
最も優先される検査はどれか。

診断に至るKey pointは、

1)突然の胸背部痛
2)その後意識が低下
3)上肢の血圧は 計測不能。下肢の血圧は70mmHg
4)橈骨動脈は両側とも微弱にしか触知しないが、
  両側頸動脈と両側大腿動脈は触知
5)I音とII音が減弱

1)は解離性大動脈瘤が強く疑われ、
2)3)で、大動脈弓レベルからdissectionが生じていることが疑われる。
つまり、Stanford A型の解離性大動脈瘤。
5)にて、房室弁や肺動脈弁と大動脈弁にもなんらかな異常があることが
推測されるのだろう。


dissection an
www.geocities.jp/study_nasubi/c/c4.html から


従って、最も心配すべき病態は心タンポナーデ。

つまり、b 心エコー検査により簡易に確かめられるだろう。


その他の選択肢

a 下肢静脈超音波検査 :
これはDVTを簡易に見つけるのには、適当な検査。

c 胸椎MRI :
時間がかかり、緊急時に行うべき検査ではないだろう。

d 頭部CT :
dissectionに伴う脳梗塞を証明することは可能かもしれないが、
選択順位としては低い。

e 胸部CT:
造影CTで胸部から骨盤にかけてのスライスであれば、
dissectionの範囲を見つけることは有意義かもしれないが、
胸部だけではなんとも。


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2019/02/17 00:01 循環器 TB(-) CM(0)
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