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某総合病院で日々、臨床で忙しい医師カズです。
各種医療職の資格試験問題に挑戦しつつ、資格を目指す方々を励ますブログです。
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昨日に続いて、リウマチ膠原病関係の問題。
かなりの割れ問でした。
結構 難しい。




113D60

55歳の男性。腰背部痛を主訴に来院した。
30歳ころから腰背部痛をしばしば自覚していた。
3か月前から腰背部痛が増悪し、両側肘関節
および膝関節痛も出現したため受診した。
眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。
心音と呼吸音とに異常を認めない。
腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知せず、圧痛を認めない。
両側肘関節、両側膝関節、両側臀部および
両側アキレス腱付着部に圧痛を認める。
血液所見:赤血球446万、Hb 13.8g/dL、Ht 42%、白血球6,200、血小板16万。
血液生化学所見:尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL。
免疫血清学所見:CRP 0.3mg/dL、抗核抗体陰性、
リウマトイド因子〈RF〉陰性、抗CCP抗体陰性。
骨盤部エックス線写真を別に示す。

113d60.png

この患者の腰背部痛の特徴はどれか。

a 発熱を伴うことが多い。
b 下肢に異常感覚を伴う。
c 腰背部痛は片側性である。
d 腰背部痛の発症時期が特定できる。
e 痛みは安静時に悪化し運動により改善する。


解答:MOREへ



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解答

正解 e

正答率:55%


問題からのkey wordsを列記すると以下のようになる。

1)30歳ころから腰背部痛
2)両側肘関節および膝関節痛も出現
3)眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない
4)両側アキレス腱付着部に圧痛
5)CRP 0.3mg/dL、抗核抗体陰性、
  リウマトイド因子〈RF〉陰性、抗CCP抗体陰性など
  自己抗体
関係は陰性


また、XPでは下図の矢印が示すように仙腸関節が不鮮明化しているようだ。

113d60#

以上のことから、
いわゆるseronegative arthritis、
強直性脊椎炎、乾癬性関節炎、反応性関節炎、
炎症性腸疾患(潰瘍性大腸炎、クローン病)に伴う関節炎を含む
血清反応陰性脊椎関節症の診断。

しかし、
現在では、必ずしもリウマトイド因子が陰性でないこともあることから、
血清反応陰性脊椎関節症とは呼ばず、
脊椎関節炎と呼ばれる大きなグループのなかに分類さているようです。


反応性関節炎
基本的に症状は軽微。
関節炎、仙腸関節炎、腱付着部炎を呈しますが、
関節炎は主として下肢の関節に多くみられますが、
1か所~数か所といったごく少数の関節にしか起こりません。
仙腸関節炎では腰部~臀部の痛みを自覚します。
腱付着部炎はアキレス腱がかかとの骨に付着する部位あるいは
足底腱膜がかかとの骨に付着する部位などに比較的高頻度に起こりやすい。
またその他、尿道炎であれば排尿時痛、
結膜炎は結膜充血といった症状がみられることもある。

関節炎:末梢性と体軸性に分けられる。

末梢性関節炎:
少数関節炎は膝や足関節に起こりやすく、多発関節炎はそれらに
加えて手指関節を含めた上肢の関節に起こりやすい。
関節リウマチと異なり、通常は骨の破壊をきたさない。

体軸性関節炎;
仙腸関節炎が代表的であり、具体的には慢性(3ヶ月以上)で緩徐に発症し、
運動で改善し、安静では改善しない、腰痛や臀部痛を特徴

海外では炎症性腸疾患で体軸性関節炎を合併するもののうち
50-75%程度がHLA-B27陽性であると報告されているが、
我が国では海外に比べ一般人口のHLA-B27陽性率が低いと考えられており、
国内での割合は明らかでない。


KOMPAS 反応性関節炎、炎症性腸疾患に伴う関節炎 から引用抜粋)


×a 発熱を伴うことが多い。
SLE、RAと違い、この疾患ではfeverはあまり生じないでしょう。

×b 下肢に異常感覚を伴う。
腰椎症と伴えば、起こりえるが?
特徴ではないだろう。

×c 腰背部痛は片側性である。
いえ、両側性。

×d 腰背部痛の発症時期が特定できる。
これは、どんな疾患でも難しいのでは?

〇e 痛みは安静時に悪化し運動により改善する。
上記に示したように、特徴である。

どうでしたか?
本疾患の痛みの特徴となると難しのかな。




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