> 43歳女性、意識障害と腹痛:111医I79 - 医療関係資格試験マニア
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臨床推論を行う上では重要な問題のようです。
正答率からは、割れ問。


https://medu4.com/111I79
 から転用


111I79

43歳の女性。意識障害を主訴に救急車で搬入された。
一昨日の午後から上腹部痛、背部痛および悪心が出現し、
自宅近くの医療機関を受診し鎮痛薬と制吐薬とを処方されたが無効だった。
本日早朝から呼びかけに返答できなくなり夫が救急車を要請した。

既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。喫煙歴と飲酒歴はない。

意識は傾眠状態だが唸り声をあげながらうずくまってしまい仰臥位で診察を受けられない。
身長162cm、体重60kg。体温37.2℃。
心拍数56/分、整。血圧106/58mmHg。
呼吸数20/分、深い大きな呼吸で呼気には異臭がする。
臍周囲に青紫色の着色斑を認める。

尿所見:蛋白(−)、糖4+、ケトン体3+。
血液所見:赤血球468万、Hb 14.8g/dL、白血球18,000、血小板10万。
血液生化学所見:アルブミン3.2g/dL、アミラーゼ820U/L(基準37〜160)、
クレアチニン1.3mg/dL、血糖1,080mg/dL、HbA1c 5.6%(基準4.6〜6.2)、
ケトン体8,540μmol/L(基準28〜120)、総コレステロール310mg/dL、
トリグリセリド840mg/dL、Na 143mEq/L、K 4.9mEq/L、Cl 93mEq/L、Ca 6.8mg/dL。
CRP 24mg/dL。
動脈血ガス分析(room air):pH 7.11、PaCO2 27Torr、PaO2 86Torr、HCO3- 15.2mEq/L。
胸部エックス線写真で両側に軽度の胸水を認める。
頭部CTで異常を認めない。腹部造影CTを別に示す。


thumb_111I-79.jpg


静脈路を確保し生理食塩液とともに投与を開始すべきなのはどれか。3つ選べ。


a 速効型インスリン
b 副腎皮質ステロイド
c 蛋白分解酵素阻害薬
d グルコン酸カルシウム
e 広域スペクトル抗菌薬
 

解答:MOREへ

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解答


正解 ace



正答率:44%



111I79の解説

来院前日の上腹部痛・背部痛・悪心の症状を訴え、翌朝には意識障害をきたした43歳の症例です。

主訴からは、急性膵炎や胆石症が想起され、意識レベルの低下との関連を考えることになります。


意識障害の鑑別の第一手は、ABCの評価から始めます。

本症例では、

心拍数 56/分、血圧 106/58mmHgであり、呼吸数 20/分のケトン臭を伴う大呼吸があります。
Kussmaul大呼吸からは、代謝性アシドーシスの存在が示唆されますが
(実際に血液ガス分析では、AnionGapの開大を伴う代謝性アシデミアを認めています)、
ABCは見かけ上は安定しているように見えます。

しかし、重症な病態であろうという予測を抱きながら推論を進めます。

ここでの違和感は、意思疎通が取れないほどを意識障害を伴っていて、
重症感が漂っているにも関わらず、バイタルサインが破綻していないという点です。
これだけストレスがかかっているのであれば、頻脈があってもおかしくないはずなのに、
心拍数 56/分と徐脈なのが不気味に思えます。


膵液によって組織が自己融解を起こし、
血性の滲出液が皮下で暗赤色に染まるという理学所見に、

Cullen徴候(臍周囲)とGrey-Turner徴候(左側腹部)
とがあります。


Cullen徴候 (カレン徴候)

20160115205745.jpg 


Grey-Turner徴候 (グレイ ターナー徴候)

20160115210251.jpg 

みーの医学:急性膵炎のCullen徴候
から転用:
originalは: Chauhan S, Gupta M, Sachdev A, D'Cruz S, Kaur I.
Cullen's and Turner's sign associated with portal hypertension.
Lancet. 2008 Jul 5;372(9632):54.
doi: 10.1016/S0140-6736(08)60993-9.
PubMed PMID: 18603159.


高くはありませんが、疾患特異的な所見なので、
認めたときには急性膵炎らしさが高まる所見でもあります。
本症例では、臍周囲に青紫色の着色斑を認めており、C
ullen徴候だと見なすことができます。

経時的な観点で、患者情報を眺めてみると、血液ガス分析が次に入手できそうです。
pH 7.11とアシデミアを認め、その原因(一次性変化)としてはHCO3- 15.2mEq/Lより代謝性を考えます。
さらにはPaCO2 27Torrからは呼吸的な代償機転が働いていますが、pHは正常範囲から大きく逸脱しており、
代償し切れていないことがわかります。

Anion Gapは通常の血液ガス分析では、
Na/K/Clも同時に測定できることが多いので即時的に算出されるのですが、
この症例ではAnion Gapの開大が予測されます
(実際、採血結果でのNa/K値を参考にAnion Gapを算出すると、
143 - 93 - 15 = 35というように開大していることが判明します)。

したがって、Anion Gap開大型の代謝性アシドーシスが存在しているということからは、
ケトン体や乳酸などの不揮発性酸の貯留が推測できます。

尿所見も比較的早くに結果が得られる検査の一つなので参考にすると、
尿糖4+・尿ケトン体4+があることに気が付きます。
血糖値は簡易でも、血液ガス分析でも測定することができるので、
比較的早くに結果にアクセスできる項目なのですが、
本問では迅速的には情報提示はされておらず、これも採血の値 1,080mg/dLを参考にすると、
極度の高血糖状態だということに気付きます。

 この時点で、推論がやや煩雑になっているので、情報を一度整理します。

・主訴は意識障害(前日に上腹部痛+背部痛)
・病歴と理学所見からは急性膵炎がベースに存在しそう
・その原因は不明(アルコール性や胆石性を支持する情報は無い)
・Anion Gapを伴う代謝性アシドーシスが存在している
・尿所見からもケトン体が検出されている。
・血糖値 1,080mg/dLの高血糖を認めている。
・見かけ上のバイタルサインは大きくは狂っていない。

以上から、急性膵炎+DKA/HHSの合併が想起されます。

ケトン体の検出からはDKAらしくはありますが、
区別が難しかったり合併例もあることからHHSも鑑別として挙げておきます。
両者の病態の共通項としては、著しい脱水を生じるので、
十分な細胞外液補充液を投与する必要が、この時点でありそうです。

さらに、情報を追いかけると、推論の通り、血清アミラーゼ値が820IU/Lと上昇しており、
白血球増多、血小板減少、低カルシウム血症、高CRP血症、脂質高値を認め、
急性膵炎の予後因子の項目を複数満たしています。

腹部造影CTでは、
結腸間膜にまでおよぶ炎症波及と広域な造影不良の膵臓、膵実質の腫大を認め、
急性膵炎の診断をよく支持します。

この時点で、細胞外液以外に投与すべき薬剤が問われています。


<選択肢考察>

a 速効型インスリン:
速攻型インスリンはDKAに対して用います。
集中治療室で管理して、血糖値を適切に降下させることが重要です。

b 副腎皮質ステロイド:
ステロイド投与を行うことに対する根拠が乏しく、また場合によっては
耐糖能異常を増悪させる可能性があります。

c 蛋白分解酵素阻害薬 :
蛋白分解酵素阻害薬は急性膵炎に対しての適応があります。
本症例は重症例であり、十分な細胞外液輸液を行なった上で、
蛋白分解酵素阻害薬を投与するのが妥当でしょう。

d グルコン酸カルシウム
グルコン酸カルシウムを緊急で用いる場合としては、心電図変化を伴う高カリウム血症の心保護目的が有名です。
本症例では確かに低Ca血症を認めますが、急性膵炎に伴う病態なので、まずは原疾患の治療が優先されます。

e 広域スペクトル抗菌薬:
重症膵炎では膵周囲に感染が合併し、重度の敗血症をきたすので、
広域スペクトラムの抗菌薬投与が推奨されています。


解説:日経メディカル 1日1問医師国試 から


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