山菜採り後の頭痛、発熱：113医A51

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Author:かず
某総合病院で日々、臨床で忙しい医師カズです。
各種医療職の資格試験問題に挑戦しつつ、資格を目指す方々を励ますブログです。
内容は、国内の医師、歯科、薬剤師、看護師国試など、さらには米国医師資格試験(USMLE)、米国歯科医師資格試験(NBDE)あたりの問題にも挑戦する予定です。
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今年の医師国試の問題（出典：medu4:113A51 から）
内科外来をやっていると、時々遭遇する疾患のようです。
歯科国試でも、病名と原因は問われるので、
臨床像の確認にはよい問題でしょう。

113A51

56歳の女性。頭痛と発熱を主訴に来院した。
2週間前に山菜採りに行き、その数日後から右耳介後部に水疱が出現した。
4日前から頭痛と発熱が出現し、3日前に自宅近くの診療所を受診し
セフェム系抗菌薬を処方されたが症状は改善しなかった。
昨日から全身に発疹が出現した。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴はない。
海外渡航歴はなく、ペット飼育歴もない。意識は清明。
体温40.1℃。脈拍108/分、整。血圧150/82mmHg。呼吸数24/分。SpO2 96％（room air）。
眼瞼結膜に異常を認めない。眼球結膜に充血を認める。
口腔内粘膜に異常を認めない。頸部にリンパ節腫大を認めない。
項部硬直を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。
腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
体幹部に赤色の小丘疹が散在しているが、癒合傾向を認めない。
右耳介後面下部の写真を別に示す。
血液所見：赤血球497万、Hb 14.8g/dL、Ht 46％、白血球2,400
（分葉核好中球75％、好酸球0％、好塩基球1％、単球3％、
リンパ球21％、異型リンパ球0％）、血小板11万。
血液生化学所見：総蛋白6.5g/dL、アルブミン3.8g/dL、総ビリルビン1.6mg/dL、
AST 500U/L、ALT 275U/L、LD 881U/L（基準176～353）、
ALP 1,477U/L（基準115～359）、γ-GTP 326U/L（基準8～50）、アミラーゼ73U/L（基準37～160）、
CK 86U/L（基準30～140）、尿素窒素10mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL。CRP 5.3mg/dL。

最も考えられる疾患はどれか。

ａデング熱
ｂマラリア
ｃツツガ虫病
ｄ伝染性単核球症
ｅレプトスピラ感染症

解答：MOREへ

解答

正解　c

正答率：88%

2週間前に山菜採りに行き、その数日後から右耳介後部に水疱が出現
耳介後面下部の独特な刺し口
体幹部の発疹
という事で、

ｃツツガ虫病　が正解となるだろう。

抗生剤は、第一選択はテトラサイクリン系であり、
セフェム系は効かないことも本caseには合う。

この治療に関しても、113回の医師国試で出たようである。
同じ回でツツガムシ病が2問出るというのも珍しい。
（medu4:113D57参照）

★日本紅斑熱との鑑別
日本紅斑熱は、一般的につつが虫病よりやや短く潜伏期 2～10日で発症します。
臨床所見は類似しますが、発疹が四肢を中心に見られる傾向が強いです。
また、刺し口は、ツツガムシのものより小さく、5～10㎜ほどですが、
一般的に鑑別は難しいです。

いずれにしても難しいようです。
本問題で、この選択肢が共存していたら、削除になったのでしょうか？

medu4でも、日本紅斑熱で調べてみましたが、hitしませんでした。
来年あたり出るのでしょうか？

参考サイト：
つつが虫病と日本紅斑熱
国立感染症研究所HP:つつが虫病・日本紅斑熱　2007～2016年

★歯科国試でも、この病気の詳細は出ていませんが、
ダニ媒介感染症はどれか？
という設問では出題されています。
このブログでも何度か扱いました。
下を参照。

節足動物媒介感染症　確認！
歯科国試でも出そうな寄生虫関係の医師問題　など

ツツガムシ病の詳細は
国立感染研究所HP ツツガムシ病とはを参照。

他の選択肢についての考察

ａデング熱

ネッタイシマカなどの蚊によって媒介されるデングウイルスの感染症。
デングウイルス感染症がみられるのは、媒介する蚊の存在する熱帯・亜熱帯地域、
特に東南アジア、南アジア、中南米、カリブ海諸国であるが、
国内でも最近、発生はしているので否定はできない。
しかし、本症例のような独特な刺し口は存在しないだろう。

国立感染症研究所HP：デング熱とは　参照

ｂマラリア

海外渡航歴もなく、またマラリアの特徴的な発熱と解熱を繰り返したという記載もない
ということから否定的か。

ｄ伝染性単核球症

本疾患では、リンパ節腫脹や肝機能障害は頻発だろう。
ということで、選択肢からははずれるだろう。

ｅレプトスピラ感染症

レプトスピラ（Leptospira ）は、スピロヘータ目レプトスピラ科に属するグラム陰性細菌であり、
ある程度は抗生剤は効くだろう。
また、海外渡航歴はないことで、症状は合うものの、選択肢からははずれるか？

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