腰痛患者の初期治療？USMLE Step 2CK

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Author:かず
某総合病院で日々、臨床で忙しい医師カズです。
各種医療職の資格試験問題に挑戦しつつ、資格を目指す方々を励ますブログです。
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今回は、久しぶりにUSMLE step 2CKの邦訳した問題。
簡単なんでしょうが、本邦とは考え方が少々違うのかも。

画像：
Lumbar Fusion: What You Need To Know About This Back Surgery
から

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問題

48歳の男性。
2日前からひどい腰痛痛があり内科受診。
ここ数年時々腰痛があるが、今回はいつも
よりひどく臀部や右下肢にも痛みが
放散するとの訴え。
体温 36.8度。
理学的には腰部硬直を多少認める。
疼痛は、腰部傍背筋部を押すことにより、
また臥位で下肢を他動的に45度挙上
することで増強する。
アキレス腱反射の低下あり。

以下のうち、次に行うべき処置・検査は
どれか？　1つ選べ。

a　腰椎MRI
b　NSAIDsの投与と2日程度の安静
c　腰部の単純XP
d　骨シンチ
e　外科医へのコンサルト

出典：
USMLE Step 2CK QBook　（3rd edition)
Section 2の問題を邦語訳

解答：MOREへ

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解答

正解　b

座骨神経痛の存在、
アキレス腱反射の低下、
SLR test陽性　などから

L5/S1の腰椎椎間板ヘルニア　
であろうと疑える。

通常の我々整形外来に来た場合は、
まずはレントゲン撮りましょう
ということで、
ｃを選んでしまうだろう。

しかし、正解はｂ。

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解説

以下、USMLE Step 2CK QBookの解説から
引用改編したもの。

このような初回の腰痛に関しては、
まずは、保存加療。
NSAIDsの投与と2日程度の安静が
一般的な考え。
しかし、あまり長い安静は利益が少ない。

a　腰椎MRI
腰椎椎間板ヘルニアの部位の存在を明らかにするには有用。
外科治療などのアプローチが必要となった時に行うべき。

米国と本邦での保険制度の違い、
本邦でのMRI装置率の高さも
にもよるだろう。

c　腰部の単純XP
40歳以上の成人には、腰椎に何らかの
変性変化があり、あまり疾患特異性は
ないだろう。
ただし、
ヘルニア以外に脊椎腫瘍や転移性骨腫瘍、
および脊椎炎などが強く疑われる場合は
有用だろう。

とのことです。

しかし、
脊椎のpedicle sign; winking owl sign は
脊椎metaを疑わせる
単純XPにおけるred flag signなので、
これも、正解としてもいいのかもしれない。
本例のような症状でも、
ヘルニアと決めつけるのは
危険かもしれない。

d　骨シンチ
これも、脊椎炎や脊椎metaを強く疑う場合に
有用な検査。

e　外科医へのコンサルト
保存治療に反応しない場合にコンサルト。

本邦では、
最初から整形外科に来院されるため、
なんとも。
これも、米国と本邦での医療アクセスの違い
が出てしまう。

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