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医師国試：114D42，113D36の改題です。
 スポンサーサイト  問題 65歳の女性．両膝関節痛を主訴に来院した． 5年前に関節リウマチを発症し、 最近は抗IL-6受容体抗体の投与により、 関節リウマチのコントロールは比較的 良好であった．数日前から両膝関節痛が 生じたため受診した。 体温37.2℃．脈拍88/分，整．血圧130/70mmHg．呼吸数14/分． 右膝に膝蓋跳動があり，自発痛，発赤および熱感を認める． 左膝には、軽度腫脹を認めるが、発赤および熱感を認めない． 尿所見： 蛋白（－），糖（－），潜血（－），細菌（－）， 沈渣に白血球を認めない． 血液所見： 赤血球380万、Hb 10.1g/dL、Ht 31％、白血球9,800 （桿状核球16％、分葉核好中球70％、単球4％、リンパ球10％）、 血小板23万． 血液生化学所見： 総蛋白6.8g/dL，アルブミン3.2g/dL， 総ビリルビン1.0mg/dL，AST 20U/L， ALT 15U/L，LD 220U/L（基準120〜245）， ALP 290U/L（基準115〜359）， 尿素窒素20mg/dL，クレアチニン0.9mg/dL， 尿酸4.7mg/dL，血糖112mg/dL． CRP 6.0mg/dL． 初期対応として正しいのはどれか．2つ選べ． ａ 関節液検査 ｂ 膝関節MRI ｃ プロカルシトニンの測定 ｄ 広域抗菌薬の点滴静注 ｅ ステロイドパルス療法 解答：MOREへ スポンサーサイト  スポンサーリンク 解答 正解 ac 解法の要点 比較的高齢女性の両膝関節痛。 関節リウマチの背景があるも， すでにコントロールは良好との ことであるが，両膝痛を認め リウマチの増悪を含めて異なる 原因も視野にいれるべきである。 右膝には発赤，腫脹および熱感を認めており， 体温・好中球・CRPが軽度上昇している。 両膝関節痛の原因を同定すべく何をすればよいか、考えさせる問題。 細菌性関節炎や偽痛風性関節炎なのか、 それともリウマチといった自己免疫疾患の 増悪なのかを鑑別したいが，何か手段があるかを問う問題である． スポンサーサイト  選択肢解説 ○ａ 関節液検査 抗菌薬を投与する前に，関節液検査を最初に行うべきである． 関節培養や結晶の有無を確かめる必要がある． ×ｂ 膝関節MRI 関節MRIでは関節の内部構造が詳細に見えても， 原因菌を同定したり，結晶の有無を検索したりすることができない. 〇ｃ プロカルシトニンの測定 プロカルシトニンとは血中カルシウムを低下させる働きのある カルシトニンの前駆物質である．プロカルシトニンは通常であれば 甲状腺で産生されるが，細菌，真菌などの感染症になると 炎症性サイトカイン（IL１β、TNFα）の刺激により， 甲状腺以外の全身の細胞でも産生されて血中にも出るため、 感染症、特に細菌感染のマーカーとして用いられる． 本症例のように，細菌性関節炎なのか， 自己免疫疾患の増悪によるものなのか迷う場合には 一つの指標となり得るが，絶対的なものではない． 一つの選択肢として一考の価値はあるということで正解とした． ×ｄ 広域抗菌薬の点滴静注 広域抗菌薬投与により起炎菌の検出が困難となり， 最初に行うべきではない． 少なくとも，関節液培養提出後に行うべきである． ×ステロイドパルス療法 ステロイドパルス療法はあくまでもリウマチの 急性増悪と判断できる前に行うべきではない． スポンサーサイト 
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