嘔吐を伴う高齢者患者：116医E28

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Author:かず
某総合病院で日々、臨床で忙しい医師カズです。
各種医療職の資格試験問題に挑戦しつつ、資格を目指す方々を励ますブログです。
内容は、国内の医師、歯科、薬剤師、看護師国試など、さらには米国医師資格試験(USMLE)、米国歯科医師資格試験(NBDE)あたりの問題にも挑戦する予定です。
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高齢者医療では、よく遭遇する病態でしょう。
臨床に即した問題で、最近の医師国試では
よく見られる問題といえるでしょう。

116E28
70歳の男性。咳嗽と嘔吐を主訴に来院した。5日前から発熱と咳嗽を認めていたが、昨日から食事が摂れなくなり胃液を嘔吐している。今朝から反応が乏しくなった。2年前から脳梗塞による左片麻痺がある。意識レベルはJCS II-10。体温38.2℃。脈拍108/分、整。血圧72/42mmHg。呼吸数20/分。SpO2 94％（room air）。四肢は温かい。心音に異常を認めない。右胸部にcoarse cracklesを聴取する。上腹部はやや膨隆している。微生物検査用に血液と喀痰を採取し、末梢静脈から輸液を開始した。

次に行う対応として適切なのはどれか。

ａ輸血
ｂ気管挿管
ｃ経鼻胃管挿入
ｄヘパリン投与
ｅプロプラノロール投与

正解：MOREへ

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解答

正解　c

正答率：56%

思いのほか、正答率が悪かったようです。

Key word
70歳の男性
2年前から脳梗塞による左片麻痺

咳嗽と嘔吐を主訴
5日前から発熱と咳嗽
食事が摂れなくなり胃液を嘔吐

体温38.2℃。脈拍108/分、整
血圧72/42mmHg
SpO2 94％（room air）
四肢は温かい

右胸部にcoarse cracklesを聴取する
上腹部はやや膨隆

腹部オペ歴はないが、何らかの原因で
消化管の通過障害（イレウス？）を起こして、
嘔吐を起こし、誤嚥肺炎を起こしているのか？
酸素飽和度は低下しつつある。
pre-shock状態の可能性。

ということで、

禁食の上、外液の点滴、
抗生剤投与開始。

次は、
ｃ経鼻胃管挿入を行う。

さらに酸素投与、
胸部XPやCTで肺炎の状態をcheck、

といったところでしょうか？

他の選択肢について

ａ輸血
Hb低ければ、行う必要があるかもしれないが、
次に行うことではない。

ｂ気管挿管
room airでSpO2 94％という状態で、気管内挿管する状況ではない。

ｄヘパリン投与
肺梗塞や、下肢DVTを疑う記載はない。

ｅプロプラノロール投与
β　blocker投与により、心機能低下が起こるかもしれない。
まずい処置でしょう。
禁忌選択肢かなー？

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