DVTに起因する肺塞栓症の検査：115医A72

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Author:かず
某総合病院で日々、臨床で忙しい医師カズです。
各種医療職の資格試験問題に挑戦しつつ、資格を目指す方々を励ますブログです。
内容は、国内の医師、歯科、薬剤師、看護師国試など、さらには米国医師資格試験(USMLE)、米国歯科医師資格試験(NBDE)あたりの問題にも挑戦する予定です。
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臨床推論としては、考えやすい問題でしょうか。

画像：Deep Vein Thrombosis: Symptoms, Causes, and Treatment

115A72

28 歳の女性。左ふくらはぎの腫脹と疼痛を主訴に来院した。3 日前から症状があったが痛みが増強してきたことに加え、労作時息切れも出現したため受診した。自然流産を3 回繰り返している。家族歴に特記すべきことはない。体温36.8℃。脈拍86/分、整。血圧120/78 mmHg。呼吸数30/分。SpO2 91％（room air）。心音はII音が亢進している。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。左下肢は腫脹と発赤がみられ、足関節の背屈によりふくらはぎに強い痛みが生じる。血液所見：赤血球428 万、Hb 13.8 g/dL、Ht 39％、白血球4,300、血小板8.0 万、PT-INR 0.9（基準0.9～1.1）、APTT 58.2 秒（基準対照32.2）、D ダイマー8.4 μg/mL（基準1.0 以下）。血液生化学所見：尿素窒素14 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、尿酸3.6 mg/dL。
行うべき検査はどれか。2 つ選べ。

a　血液培養
b　骨髄検査
c　頭部MRI
d　胸部造影CT
e　下肢静脈超音波検査

解答：MOREへ

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解答

正解　d,e

正答率：98%

【臨床推論とアプローチ】
①若年女性
②左ふくらはぎの腫脹と疼痛
③労作時息切れ
④自然流産を3回繰り返している
⑤呼吸数が多くSpO2低値
⑥心音はII音が亢進（肺高血圧によるIIp亢進であろう）
⑦足関節の背屈によりふくらはぎに強い痛み（Homans徴候）
⑧血小板低下
⑨PT正常APTT延長
⑩Dダイマー高値

⑩から血栓症があることを読み取る。
②⑦は下肢の深部静脈血栓〈DVT〉を考えさせる。
血栓が肺へ飛んで肺塞栓症を呈したため③⑤⑥がみられているのであろう。
①④⑧⑨より抗リン脂質抗体症候群〈APS〉が背景にあると考えられる。

【診断名】
抗リン脂質抗体症候群（深部静脈血栓症、肺血栓塞栓症を発症）

【選択肢考察】
DVT由来のPEという診断のみで、正解が可能な問題でしょう。

a 血液培養（×）：
血液培養は、敗血症を疑った場合に行う。

b 骨髄検査（×）：
骨髄検査は、造血器悪性腫瘍などを疑った場合に行う。本症例では血小板数が低下しているが、これは抗リン脂質抗体症候群のためと考えられるため、骨髄検査を行う必要はない。

c 頭部MRI（×）：
抗リン脂質抗体症候群では、DVT、PTE のほかに、脳梗塞（無症候性を含めて）も合併しやすい。
頭部MRI を行ってもよいが、本症例で今すぐに行うべき検査ではない。

d 胸部造影CT（○）：
PTE が疑われるために、胸部造影CT は早々に施行すべきである。

e 下肢静脈超音波検査（○）：
DVT が疑われるために、下肢静脈超音波検査は早々に施行すべきである。

【関連知識】
＜APTT が延長する疾患＞
・出血性疾患：血友病A（Ⅷの低下）、血友病B（Ⅸの低下）、von Willebrand 病（VWF とVIIIの低下）、後天性血友病A、など
・血栓性疾患：抗リン脂質抗体症候群（ループスアンチコアグラント陽性例）

＜D ダイマーが上昇する疾患＞
・播種性血管内凝固（DIC）（大動脈瘤、解離性大動脈瘤を含む）、深部静脈血栓症、肺血栓塞栓症、その他の各種血栓症など

other comments
抗リン脂質抗体症候群は、動脈血栓症（脳梗塞など）、静脈血栓症（DVT、PTE など）をきたす。若い女性では、習慣性流産（不育症）を契機に診断されることも多い。確定診断のためには、ループスアンチコアグラントと抗カルジオリピン抗体の検査が必要である。

解説：Medu4およびm3com臨床クイズから抜粋改編したものです。

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