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今回は、国試受験生が不得意な骨腫瘍の問題。
知っていれば簡単ではありますが。


問題

20歳男性。半年前に右股関節部の違和感を自覚した。3カ月前からランニング後に同部の痛みを自覚するようになり、最近では痛みのため睡眠が妨げられている。
受診時のCT画像(冠状面a、横断像b、矢状面c)を下に示す。

jcm-11-05806-g002.png

以下のうち、最も可能性が高い疾患はどれか。

a 類骨骨腫
b 疲労骨折
c 骨肉腫
d Ewing 肉腫
e 骨化性筋炎


解答:MOREへ


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解答

正解 a


右大腿骨頸部内側に厚く平滑な硬化像を認めます(図1a)。また、骨皮質表面と硬化性変化の間には小さな透亮像を認めます(図1a, b, c)。以上の所見より、類骨骨腫(A)が最も考えられます。
画像:Current Approaches to Osteoid Osteoma and Minimally Invasive Surgery—A Minireview and a Case Report から


医師国試105D29でも類似した問題がでています。
正解率は65%と、受験生にとって如何に苦手な分野かが分かります。



類骨骨腫(osteoid osteoma)は、

10~20歳代の男性に好発する良性の骨腫瘍。

プロスタグランジンを産生するため、
非ステロイド性抗炎症薬(non-steroidal anti-inflammatory drugs:NSAIDs)で改善する夜間痛が、特徴的な臨床症状として有名です。

好発部位は長管骨の骨幹から骨幹端の皮質骨内ですが、骨端や扁平骨または脊椎の後方成分にも生じ得ます。

皮質骨内にnidus(異常血管塊)に相当する小さい境界明瞭な溶骨性病変がみられ、周囲には反応性の硬化性変化を伴います。

病理組織学的に骨芽細胞腫との区別はできず、
腫瘍径が1.5cm以下なら類骨骨種、
1.5cmより大きければ骨芽細胞種と診断されます。
本例は腫瘍径が数mmと小さいため、骨芽細胞腫ではなく類骨骨腫となります。

治療・予後:
治療法は夜間痛などにはNSAIDsを投与し、疼痛コントロールが可能であれば経過観察を選択する。
6〜7年で消退していくことが多いが、疼痛が強い場合には、手術の適応となる。

手術:
以前は硬化部を含めたresectionがされていたが、
近年、nidusのみ摘出を行い、その摘出により、硬化した周囲反応層は徐々に軽快していく。
最近はCTガイド下でのラジオ波焼灼術などが低侵襲手術として行われている。
Nidusが完全に除去されれば疼痛は速やかに改善し、再発の可能性は低いが、
切除が不完全であれば数ヶ月から数年後に再発が生じる。
悪性転化の報告はこれまでにない。



a 疲労骨折:
骨折線とその治癒過程に応じて骨形成や平滑な骨膜反応がみられます。

c 骨肉腫:
虫食い状の骨破壊像、雲状の骨硬化像や多層性、あるいは不連続な骨膜反応(sun burst, spicula)を認めます。

d Ewing肉腫:
骨肉腫同様に、浸透性骨破壊像や多層性、あるいは不連続な骨膜反応を認めます。

e 骨化性筋炎:
筋肉内に急性期には淡い石灰化、慢性期には辺縁優位の石灰化(zone phenomenon)を認めます。

ダウンロード

zone phenomenon;辺縁ほど骨成熟しているのが明らか


なお、b~eいずれの選択肢もnidusに相当する透亮像を伴わないので、必然的に正解はaとなるでしょう。

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