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嚥下特集 ３：摂食・嚥下リハ(105-108回歯科国試）
 http://www.washingtonhospital.org/services/rehab/outpatient_services.php この分野は、いろいろ問題が作れそうな分野。 これからも、手を替え品を変え様々な問題が歯科国試では出されそう。 １）108C-111 口腔期に障害がある摂食・嚥下障害患者に行う間接訓練はどれか。2 つ選べ。 ａ 構 音 ｂ 頭部挙上 ｃ 嚥下促通 ｄ 声門閉鎖 ｅ ブローイング ２）107A-36 摂食・嚥下障害患者の社会参加に向けた代償的アプローチはどれか。 1 つ選べ。 ａ 喀出力向上 ｂ 咀嚼機能改善 ｃ 食形態の選択 ｄ 嚥下機能改善 ｅ 原因疾患の治療 ３）108C-94 90 歳の女性。介護支援専門員より口腔ケア方法の指導を依頼された。 肺炎を繰り返しているという。上下肢に運動障害は認めない。 発話はなく、時折発せられる声は湿性を呈していた。 口腔ケア指導を行うにあたり適正な頸部の姿勢はどれか。 1 つ選べ。 ａ 前 屈 ｂ 前 突 ｃ 側 屈 ｄ 回 旋 ｅ 伸 展 ４）107C-93 舌接触補助床を用いたリハビリテーションが有効なのはどれか。 2 つ選べ。 ａ 舌亜全摘術後の構音障害 ｂ 下顎区域切除術による咬合異常 ｃ 口蓋穿孔による摂食・嚥下障害 ｄ 脳血管障害による摂食・嚥下障害 ｅ 上顎歯列の部分欠損による咬合・咀嚼障害 ５）106C-68 摂食機能療法で、医師または歯科医師の指示の下に訓練が行える職種はどれか。 2つ選べ。 ａ 歯科衛生士 ｂ 管理栄養士 ｃ 言語聴覚士 ｄ 介護福祉士 ｅ 作業療法士 解答：MOREへ スポンサーリンク １）108C-111 口腔期に障害がある摂食・嚥下障害患者に行う間接訓練はどれか。2 つ選べ。 ａ 構 音 ｂ 頭部挙上 ｃ 嚥下促通 ｄ 声門閉鎖 ｅ ブローイング 解答 ae ｂの頭部挙上 舌骨上筋群、喉頭挙上筋群の筋力強化を行い、 喉頭の前上方運動を改善して輪状咽頭筋（受動的に）を開きやすくする。 （http://stgenba.web.fc2.com/shakerex.html から） ということで、咽頭期の間接訓練でしょうか？ ｃd：咽頭期の間接訓練？ 嚥下について役に立つサイト：http://www.swallow-web.com/engesyogai/approach1.html 以下の説明はこのサイトから。 嚥下（swallowing）： 食物を口腔から胃へと送り込む一連の運動で、随意運動と不随意運動から構成されている。 また嚥下運動と連動してわれわれは呼吸も行っているが、 その嚥下と呼吸は同一器官を共有するため複雑な関連を持つことになる。 さらにコミュニケーションのための発声機能が加わったことから支配する神経機構や筋活動がさらに複雑になり、 これらの部位や器官に器質的・機能的障害を生じると問題は重篤になり、当然の如くＱＯＬは大きく低下する。 通常嚥下運動は、 運動学的に 嚥下第１期(口腔期) 第２期(咽頭期) 第3期(食道期) の3期に分けられる。 しかし摂食行為を考えた場合、 嚥下運動に先立ち何をどのように食べるかを判断し口腔まで食物を運ぶ 先行期（認知期） 、 食物を捕食し咀嚼し飲み込みやすい食塊（bolus）を形成する 準備期（咀嚼期）の２つの期が存在し、 リハビリテーションの視点からは口腔期の前に先行期と準備期を含めて5期に分類する(表１) また一般的にstage（期）と phase（相）が混在して使用されることが多いが、 stage＝組織の動き（運動の進行状態）と、 phase＝食塊の動き（移動状態）を区別したほうがよい。 嚥下機能に障害があるとこのstage（期）と phase（相）にずれが生じると考えられている。
口腔期（嚥下第1期）（oral stage）：（図1） 嚥下は、咀嚼期に唾液と混合され飲み込みやすい状態になった食塊(bolus)を、 口腔から咽頭に送り込む過程、喉頭蓋を越えて食道入口部に達するまでの過程 さらに食道から胃に達するまでの過程の一連の連続的な運動過程であり、 通常7から10秒かかるといわれている。 口腔期は、口腔から咽頭へ形成された食塊を送る期間であるが、 この運動は私たちが意識して行う運動で、嚥下反射の始まりになる。 舌尖が上顎切歯口蓋側の歯頚部に付いて /t/音を産生する位置（舌尖音）につくと嚥下の第1相がスタートする。 舌全体が挙上すると同時に下顎も挙上し両口唇をしっかり閉鎖し前方への漏れを防ぐ。 次に、舌背が硬口蓋から後方にかけて食塊を押し出し、傾斜しかつ凹状の形状をとる舌背上を食塊が送られ、 さいごに舌根がすばやく下がり食塊は咽頭に送り込まれ口腔期は終了する。（この間0.5ないし1.0秒） この時口腔内圧は水柱２０ｃｍ程度にまで高まるといわれる。。 この口腔期でもっとも重要な役割は顎舌骨筋の収縮である。 またこの口腔期の神経支配は、 主として第5脳神経（三叉神経）、第7脳神経（顔面神経）、第12脳神経（舌下神経）である。 三叉神経は咀嚼筋群（側頭筋、咬筋、内側翼突筋、外側翼突筋）を支配し、 下顎の下制・挙上、咀嚼時の臼磨運動をコントロールする。 顔面神経は頬筋、口輪筋に分布し、口唇や口角の運動を、舌下神経は舌の４つの固有筋を支配し、 舌の形状変化や動きにさまざまな影響を及ぼす。 したがって、これらの神経が傷害を受けると、舌、軟口蓋の麻痺または協調運動が障害され、 食塊をうまく咽頭へ送り込むことができなくなってしまう。
   嚥下訓練の種類 .間接的訓練（機能的訓練） 準備期、口腔期？ 1.口腔器官（舌、口唇・頬、下顎）の運動訓練 2.構音訓練 咽頭期から食道期？ 3.嚥下反射の促通訓練 4.鼻咽腔閉鎖機能訓練 5.喉頭閉鎖訓練（声帯内転訓練） 6.呼吸訓練・咳嗽訓練 .直接的訓練 1.口腔清拭 2.姿勢の設定 3.嚥下の意識化(think swallow) 4.食物形態の調整 5.食事自助具の調整 口すぼめ呼吸とペットボトルブローイング(呼吸訓練) http://www.emec.co.jp/swallow/12.html口すぼめ呼吸(鼻から吸って口から吐く)を行い、呼吸のコントロールを改善させ、痰や誤嚥物の喀出を促すことが目的です。 摂食・嚥下機能、検査
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