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かず

Author:かず
某総合病院で日々、臨床で忙しい医師カズです。
各種医療職の資格試験問題に挑戦しつつ、資格を目指す方々を励ますブログです。
内容は、国内の医師、歯科、薬剤師、看護師国試など、さらには米国医師資格試験(USMLE)、米国歯科医師資格試験(NBDE)あたりの問題にも挑戦する予定です。
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肝胆疾患

107回医師国試から


gallbladder02.png


1)107C-23

107c23.jpg 



2)107A-36


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107ag13.jpg


3)107D-3

107イd3 
107dg1.jpg 
 



解答:MOREへ

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解答


1)107C-23

107c23.jpg 

 
Key words:
1) 食欲低下、全身倦怠感、悪心、嘔吐、黄疸 ⇒ 急性肝障害のtypical symptom
2) AST,  ALT, LDT ↑↑ ⇒ 肝逸脱酵素の著増は急性肝障害を反映

以上から、本疾患は肝炎であろう。
そして、この問題で問われているのは劇症化する可能性となる血液所見。

http://primary-care.sysmex.co.jp/speed-search/disease/index.cgi?c=disease-2&pk=77
から、急性肝不全のモニタリングとしてのkey itemは以下のようである。

呼吸管理呼吸数,動脈血ガス分析
循環動態血圧,心電図,中心静脈圧
腎機能,電解質尿量,尿蛋白,電解質,血清・尿ミネラル,BUN,クレアチニン24時間クレアチニンクリアランス
栄養状態食事摂取量,血糖,血清アルブミン,コレステロール,コリンエステラーゼ,安静時エネルギー消費量,非蛋白呼吸商
肝機能,血清学的反応血清生化学,アンモニア,CRP,プロトロンビン時間ヘパプラスチンテスト,血中アミノ酸分析,HGF,AFP,腹部超音波,腹部 CT
末梢血,血液凝固・線溶系末梢血液検査,便潜血反応,出血の有無,プロトロンビン時間部分トロンボプラスチン時間,ATⅢ,FDP,DD ダイマー,TAT,PIC
脳神経系昏睡度,神経学的反射,頭部 CT,脳波

選択肢の中で、このitemに相当するのは、dのプトロンビン時間(PT)のみ。

a  CRPは重症化の指標とはならない。

b  アミラーゼ:急性肝障害では上昇するが、重症化判定にはならない。

c  Naは肝障害に伴うdehydrationで上昇するが、重症化指標とはならない。

e AFP: 幹細胞の再生が行われていることを意味する。


正解: d


補足:

主な腫瘍マーカー


marker.gif 
http://sikyuux.seesaa.net/article/298401928.html



2)107A-36

107a36.jpg

107ag13.jpg

Key  words:

1) 心窩部痛
2) WBC 17,200, CRP 20 mg/dl ⇒ 強い炎症所見
3) AST 511, ALT 120, ALP 390, γ-GTP 70 ⇒ 肝機能異常
4) 抗菌剤の投与とPTBG ⇒ 急性胆のう炎への治療

CT:胆のうの腫大と胆のう基部に認められるstone

以上から、

本疾患は、胆嚢結石と伴う急性胆のう炎。

PTCBGを行った後の根治的治療はどれかを問うている。

答えは、aの胆嚢摘出術。

最近は、鏡視下胆嚢摘出を最初から行うことが多いかもしれない。


t5-8a_c.gif 
https://www.ajinomoto-seiyaku.co.jp/ajimed/

胆嚢炎の急性期にはESWLは行わない。
胆嚢炎の術後には、ウルソデオキシコール酸の内服治療は行われるであろう。

正解: a


胆嚢炎の治療

まずは胆石溶解薬とESWLは効果がでるまで非常に時間がかかると頭に入れておいてください。
そして、胆石症と胆嚢炎は別の病気であることを理解してください。

胆石症:
胆石が胆嚢管につまり胆嚢の内圧が上昇し痛みを感じる病気です。
炎症はほとんど起こりません。自然に軽快することが多く、死の危険性はありません。
症状が落ち着いたら、再発防止のため胆石溶解薬やESWLを使用します。

胆嚢炎:
炎症が起こっています。そのままでは死の危険性があります。
すぐに効く治療が必要です。それが胆嚢ドレナージと胆嚢摘出です。

http://ishikokkashiken.com/cholecystitis-eswl/  より


胆石の種類 
Wikiedia

1)コレステロール結石
主に70%以上がコレステロールを主成分とした胆石。
脂肪分の多い物、カロリーの高い食事等で出来やすいとされている。
石灰化結石が多い。

2)ビリルビンカルシウム結石
ビリルビンを主成分とし、胆道系に感染を生じることで出来る結石。
総胆管結石に多い。

3)黒色石
ビリルビンを主成分とし、感染していない胆嚢内に生じる。

日本では、カロリーの少ない食事が主流だったため、
コレステロール石の患者はほとんど存在しなかったが、近年増加傾向にある。
なお、飲酒する人の胆石保有率は低いという報告もある。


体外衝撃波胆石破砕術
(Extracorporeal shock wave lithotripsy ESWL)

体外から高周波の衝撃波を当てることにより、胆石を砕く治療法。

侵襲が少なく患者への負担が軽い治療ではあるが、適応が「純コレステロール胆嚢結石」のみであり、
日本人の多くのコレステロール胆石が石灰化混合胆石で他の胆石に対しては治療適応が無く、
また胆石を除去するのではなく粉砕し自然排石を期待する治療で再発が多い。
そのため、行う施設が少ない。
また、胆嚢炎を生じた場合、胆嚢が肥大化し胆嚢壁が薄くなり、
衝撃波を当てると胆嚢壁が破れる危険性があるため、この治療法を施すことはできない。

Wikipediaより



3)107D-3

107イd3 
107dg1.jpg 


 画像診断

A:胆のう壁の不整な肥厚、胆嚢内腔へ突出した腫瘍性病変

B:胆嚢内腔へ突出した腫瘍性病変

C:胆嚢内に腫瘍径5cm以上の不正隆起病変

以上から、胆嚢癌がもっとも疑われる。

正解:a


b:胆嚢腺筋症:肥厚した胆嚢内にRokitansky-Aschoff  sinus (RAS)の存在を思わせる小のう胞性病変
  や石灰化があれば、疑われる。

胆嚢の壁が厚くなることを特徴とする病変で、
胆嚢の粘膜が胆嚢壁の筋肉の層にまで入り込んだロキタンスキー・アショッフ洞と呼ばれるものが多発したもの。
通常症状はなし。
超音波検査やCT検査で偶然発見されることもあります。
胆嚢壁内の胆石を伴い右上腹部の痛みや吐き気をおこすこともあります。 
胆嚢の壁が厚くなるためため、胆嚢癌との鑑別診断が必要になり、
腹部超音波検査、CT検査、MRI検査が必要となります。
CEAやCA19-9など腫瘍マーカーも参考となります。
胆嚢腺筋症と判明しても、症状がない場合には積極的な治療は必要ありませんが、
胆嚢胆石や胆嚢炎を伴い、腹痛などの症状を認める場合には手術の適応となります。
胆嚢癌との鑑別診断が困難な場合にも手術を行うことがあります。
手術方法には、通常の開腹による胆嚢摘出術と腹腔鏡を用いた腹腔鏡下胆嚢摘出術があります。
どちらを選択するかは、胆嚢壁や炎症の程度により判断します。
最終的に組織検査で胆嚢腺筋症と診断されれば予後は良好です。

http://www.kib.or.jp/speciality/gallbladder.html


胆嚢腺筋症の3D画像
tannou senkinshou 
http://www43.tok2.com/home/kyoto/3D/body/adeno/mip.htm


c 急性壊疽性胆嚢炎:胆嚢粘膜の壊死は認められない。

d 過形成ポリープ:単発性で大きさは1cm以下がほとんど、胆のう壁の不整もほとんどない。

e コレステロールポリープ:多発性であるが、大きさは1cm以下。



胆のうポリープの種類 
http://yamashita-clinic-iwakuni.com/2012/01/23/
胆のうポリープ/



47-8-111.gif 


最も多いのがコレステロールポリーブです。




◆コレステロールポリープ

胆のうポリープの大半を占めるのがコレステロールポリープです。

胆汁に含まれているコレステロールが胆のう壁にしみ込んで沈着し、粘膜が隆起していきます。

形はほぼ円形で、茎を持つ有茎性のポリープです。

ポリープの表面はイチゴ、あるいは桑の実、金平糖のような形をしています。

胆のうの体部や頸部にできることが多く、1個だけでなく複数個できているケースが多く見受けられます。

大きさは、2~3ミリ程度のものから10ミリ程度のものまでありますが、ほとんどは5ミリ以下です。

良性ですが、中には早期がんに似た形のものもあります。


◆過形成ポリープ

胆のうの上皮細胞が増殖したものです。

上皮細胞に増殖スピードの速いものがあらわれると、上皮が過剰に増え、ひだを寄せたように隆起してきます。

良性のポリープです。


◆炎症性ポリープ

胆のうの上皮だけでなく、その下にある粘膜固有層という組織もいっしょに増殖し、

こぶのように盛り上がります。

急性胆のう炎を繰り返したり、慢性胆のう炎によって、粘膜固有層が炎症を起こすことで生じます。

悪性化する心配はほとんどありません。


◆胆のう腺腫

粘膜上皮が増殖して盛り上がります。

大きさは5~10ミリで、単発で生じます。

基本的に良性ですが、一部に異型細胞(正常とがん細胞との境界の細胞)を伴うこともあり、

がん化する可能性もあります。

大きさが10ミリ以上の場合は、がんが疑われることがあります。


・・胆のうポリープの症状・,・

胆のうポリープは、ほとんど自覚症状を伴いません。

そのため、自覚症状が胆のうポリープの発見につながることはまれです。

ポリープが胆のうの出口付近にできた場合、腹痛などの症状がでることがあります。

胆石や胆のう炎を合併している場合にも、腹痛や発熱、黄疸などの症状が出たりします。




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2015/11/13 20:55 消化管・肝胆膵 TB(-) CM(0)
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