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高齢者の女性に生じた突然の腹痛?


1st Aid Q&A USMLE Step 1 (3rd edi): GI No.2からの出題。
写真はオリジナルとは違います。
英文も一部変更しました。


An 85-year-old woman presents to the ER because of sudden onset of abdominal pain,
maroon-colored stools, and abdominal distension. She denies any past abdominal surgery.
An plain XP study is performed with the results shown below.
Which is the most likely cause of this patient's symptoms?

訳:
85歳、女性。突然の腹痛、褐色便、腹部膨満感にてERに来院。
外科手術歴なし。単純X線像を以下に示す。
最も考えられる病態はどれか?

13_1a.jpg 
http://www.teramoto.or.jp/teramoto_hp/kousin/sinryou/gazoushindan/case/case13/index.html

A) Duodenal hematoma
B) Esophageal stricture
C) Intussusception
D) Perforated esophagus
E) Volvulus

解答:MOREへ

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正解: E


画像所見 : ガスで拡張したS状結腸がみられ、いわゆるcoffee bean signを示している。

下の図のように、
薄いバリウムを注腸したところ、直腸上部で嘴状の狭小化(bird beak sign)がみられた。

腹部単純X線で、拡張した腸が、腹部全体におおきな孤を描いてみえ、
大きなコーヒー豆の形のようにみえるため、こういう呼び名がついています。

bird beak signは、直訳で鳥のくちばしサインです。
これは、肛門側から、バリウムをいれていくと、
捻じれてせまくなったところから、先にバリウムが進んでいかず、
その狭くなったところの見た目が、
鳥のくちばし状にみえるというサインです。


http://detail.chiebukuro.yahoo.co.jp/qa/question_detail/q1248875242

典型的なS状結腸捻転の腹部単純X線像と注腸X線像である。

13_1b.jpg
http://www.teramoto.or.jp/teramoto_hp/kousin/sinryou/gazoushindan/case/case13/index.html

診断 : S状結腸捻転症(volvulus of sigmoid colon)

解説 : 
慢性的な便秘症の人が突発する腹痛と腹部膨満を訴えればS状結腸捻転症を第一に疑わねばならない。
薄いバリウムあるいはガストログラフィンの注腸で診断は確定できる。

直ちにX線透視下あるいは大腸内視鏡を用いて捻転部のさらに口側に直腸チューブを進めて
減圧・捻転解除を行わなければならない代表的な救急疾患である。

説明:
http://www.teramoto.or.jp/teramoto_hp/kousin/sinryou/gazoushindan/case/case13/index.html からの引用


他の選択肢について

A) Duodenal hematoma 十二指腸血腫

腹部外傷によるもの。
症状:腹痛、腹部膨満感、、食欲不振
穿通性外傷である以外は、自然に軽快し、保存治療が選択。


B) Esophageal stricture 食道狭窄

食道狭窄とは、食道の病気によって物理的狭窄を生じ、食物の通過障害を来した状態。
原因:良性疾患と悪性疾患があります。
良性疾患としては先天性食道狭窄や重度の逆流性食道炎、
自殺・誤飲ごいんが原因となる腐食性食道炎に伴う瘢痕性食道狭窄などがあります。
また、迷走神経系の異常で下部食道噴門部の弛緩不全を呈する食道アカラシアでも、
狭窄と通過障害が認められます。
しかし、最も頻度が高いのは悪性腫瘍の食道がんです。
大部分(約95%)は扁平上皮がんですが、小細胞がん、類基底細胞がんやがん肉腫などもあります。
また、バレット腺がんは増加傾向にあります。
食道がんでは早期がんや表在がんでは無症状のことが多いのですが、
進行がんになると食道狭窄を生じ、嚥下困難を来します。
http://medical.yahoo.co.jp/katei/160106000/?disid=160106000


C) Intussusception 腸重積

腸の一部が重なり合ってしまう病気。
放置すると腸組織の壊死を起こし、この病気は大急ぎで診断し,治療する必要がある。

Figure20120Intussusception20diagram.gif 
https://www.acvs.org/small-animal/intussusception

通常は小児に生じ、成人や高齢者では起こらない。
成人腸重積症の65.1%が腫瘍による。
小腸腫瘍では64.6%良性(脂肪腫,ポリープ,血管腫)。
大腸腫瘍の場合,72.4%が癌.

CTや超音波上ではring 状に観察される腸管壁の中に、
またring 状に描出される腸管が観察されることになります。

もちろん、腸管壁自体も層構造が観察されますので、全体的に見ると
何層ものring 状の構造物が、観察されるのです。

これが、弓道やアーチェリーなどに
用いられるターゲット(まと、的)のように観察される事から
Target sign と呼ばれます。

以下のブログ記事も参考に!
http://tsunepi.hatenablog.com/entry/2015/08/16/030000


230px-VolvulusCT.png
腸重積のCT画像
http://wpedia.goo.ne.jp/enwiki/Intussusception_(medical_disorder)


Figure202a20Intussusception20ultrasound1.jpg 
腸重積の超音波画像
https://www.acvs.org/small-animal/intussusception


D) Perforated esophagus 食道穿孔

•食道穿孔・破裂とは、文字通り、食道の穿孔および破裂である。

食道破裂(穿孔)は原因により、
①特発性、②医原性、③外傷後性、④異物性、⑤化学的、⑥食道疾患によるものに分けられる。
食道穿孔の59%は医原性のもので、特発性は15%、異物性が12%、外傷後性が9%、
手術が2%、腫瘍が1%、その他が2%となっている。

•異物や外傷など、
原因がはっきりせず穿孔を来すものを特発性食道破裂、
またはBoerhaave症候群と呼ぶが、
主たる原因は嘔吐に伴う圧外傷による ものである。
20~30歳代男性では好酸球性食道炎が原因となることがある。

•症状のみでの胸部食道の穿孔の診断は難しいが、
嘔吐(84%)、胸痛(79%)、呼吸困難(53%)、心窩部痛(47%)、嚥下困難(21%)の症状がみられる。
急激に血圧低下。

特に、Macklerの3徴(胸痛、嘔吐、皮下気腫)は特発性食道破裂を強く疑わせる

•診断は、水溶性造影剤による食道造影にCT検査を組み合わせることにより行う。

https://clinicalsup.jp/contentlist/1272.html

ruptured-oesophagus1.jpg 
Boerhaave症候群における単純 chest XP
縦郭気腫と胸水が認められる。
http://lifeinthefastlane.com/pulmonary-puzzle-003/

Mallory-Weiss(マロリーワイス)症候群  
Boerhaave(ボーエルハーベイ)症候群(特発性食道破裂) について

tumblr_mx2e0fOYut1s3cqddo1_500.png
http://mynotes4usmle.tumblr.com/post/82706562984/compoundfractur-mallory-weiss-syndrome-vs#.VlWX9eaChdg



▼Mallory-Weiss(マロリーワイス)症候群



アルコールを飲みすぎて嘔吐を繰り返し、胃液すら出し尽くしてしまった、
というような状況で生じます。
嘔吐によって腹腔内圧および食道内圧が上昇し、
その結果として食道下端に粘膜の縱走裂傷を来たし、出血を呈します。
粘膜の裂傷なので、大部分が自然治癒します。


▼Boerhaave(ボーエルハーベイ)症候群(特発性食道破裂)


男性の下部食道に好発する全層性の食道破裂です。
全層性の破裂のため、死亡率は30~80%と極めて高く、
緊急手術の適応となる疾患です。

Mallory-Weiss症候群と同様に腹腔内圧の上昇が直接の原因と考えられています。
誘引としては、激しい嘔吐の他に、分娩や便秘のときの力み、
お腹に急激に衝撃が加わるような事態(強く重いボールが腹部に当たるなど)などがあります。

破裂後、背部や心窩部痛が生じショックとなることもあります。


http://kokushinado.ame-zaiku.com/gastro/1_mallory.html

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2015/11/24 23:36 消化管・肝胆膵 TB(-) CM(0)
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