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某総合病院で日々、臨床で忙しい医師カズです。
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腹膜刺激症状のメカニズム


とある医学生の雑記帳 (2014-05-12配信)を改編
http://tsunepi.hatenablog.com/entry/2014/05/12/190740

OSCE対策には欠かせない項目です。

後半には、別のサイトから拝借した関連問題もあるので、
今回は少し長いですが、我慢して目を通してください。




腹膜に炎症、外傷、化学的刺激などの異常が生じると、特有の症状が現われる。
 
この症状を腹膜刺激症状といい、


筋性防御



ブルンベルグ徴候

がその代表。



筋性防御とは

腹壁を押し下げ痛みが出現するときに起こる腹筋の緊張である
(炎症が起きているところを押すので痛くて筋が収縮する)。

腹膜炎が高度の場合は「板状硬」となり明確に判断できるが、
指先の抵抗感を注意深く察知することにより、軽度でも診断可能なことが多い。



反跳痛(Blumberg徴候)とは

腹壁を圧迫した時よりも手を離す瞬間に鋭い痛みを感じる場合、
これを反跳痛(ブルンベルグ徴候)という。

炎症の及んでいる腹膜が急に動かされ、痛覚がより刺激されるために反跳痛が生じる。

picture31350951414550.jpg 

https://www.studyblue.com/notes/note/n/assessment-of-the-abdomen/deck/7634860


他にも
踵落とし試験と咳嗽試験というものがある。


踵落とし試験 heel drop test  とは…

格ゲーの技のようにかかとを振り下ろすのではなく、つま先立ちから急に踵を落とす。
これによって腹部の痛みがアレば腹膜炎が疑われる。



咳嗽試験とは…

文字通り咳をした時にお腹に痛みが出れば腹膜炎が疑われる。


踵落とし試験や咳嗽試験はともに感度が高く有用とされている。


以下は、臨床医による医師国家試験突破対策http://kokutai.seesaa.net/article/289960111.html
からの転用です。


関係する国試問題

102G2 

腹膜炎を検出するのに陽性尤度比が最も高い徴候はどれか。

a Rovsing徴候
b Murphy徴候
c 筋性防御
d 反跳痛
e 板状硬


答えはe
の板状硬がもっとも陽性尤度比が高いということで正解になります。


解説と背景

前回同様、医学予備校のテコムの井出先生の医師国家試験合否を決めた176問に掲載されている問題です。




正答率を本書から拝借させていただくと・・・

a Rovsing徴候(虫垂炎の所見) と b Murphy徴候(胆嚢の炎症の所見)は選んでいる人が
数パーセントで問題なく除外できています。

問題は腹膜刺激症状のc 筋性防御(36%)d 反跳痛(40%)e 板状硬(18%)
といった感じで解答が割れています。

腹膜刺激症状であるという認識は持っていても細かい定義や陽性尤度比までは手が回らないのが現状です。

本文のネタはどこから?

井出先生の本では本文は「奇妙な味わいの問題」と表現されております。

そしてネタ本として
内科認定医の問題集の総合問題から出題したのでは

と推測されております。
その問題集で不随意筋性防御が正解になっているらしいです。

なのでcの筋性防御選んだ人は残念で気の毒とコメントがあります

たしかにそうですがこの問題のネタは

おそらく認定医の問題集ではないとおもいます。

じゃどこから?・・・答えはおそらく
マグギー

でしょう。



マグギーの身体診断学という有名な診察学の本があり総合診療医や若手医師に人気があります。
医者になると当然の様に読んでいる医者が多いです。

こちらにしっかり

腹膜炎を検出する徴候の感度・特異度・尤度比
感度(%) 特異度(%) 陽性 LR 陰性 LR
筋性防御 13-69 56-97 2.6 0.6
板状硬 6-31 96-100 5.1 NS
反跳痛 40-95 20-89 2.1 0.5
咳嗽試験 77-82 50-79 2.4 0.3

としっかり数値化されています。

やはり板状硬と陽性尤度比が5と跳ね上がります
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
答えはこれで確実なんですが、対策としてどうするかなんですが・・
とりあえず時間のある時にマグギーを読む

・・というのもありですが実はこの話まだまだネタがありまして

実はみなさんが通過してきたオスキーの実習書おぼえていますか?
それの腹部診察の項目に

E3839EE382B0E382AEE383BC-thumbnail2.jpg


とそのままマグギーからのデータを載せています。

×の選択肢の虫垂炎や胆嚢炎もこれをみて作ったとおもわれます

実習を大事に!とよくゆわれますが

オスキーのこの冊子は必修の診察の項目でも非常に重要ですので
手元にある人はかならず目をとおしてくださいね
・・・・・・・・・・・・・・・・・

最後に医学的知識として・・・

井出先生も解説でおっしゃっているように反跳痛は当てにならないということは重要です。

実はこのあたり用語が錯綜しておりましてRigidity(筋硬直)とGuardingがごっちゃになっております。

筋硬直は不随意

guardingは随意的と表現されます。

先ほどの考察の所にもありました不随意筋防御なんですがこれはおそらく親切にするためにつけた用語です。

 腹部診察の時に患者さんに一声かけて診察するのは当然ですよね?

「今からおなかを押さえる診察をしますので痛いときに言ってくださいね」と・・・。

そうした時に患者さんはおなかに緊張がはしります。それが随意です。意識してしまうんですね。
結局臨床では随意か不随意によるものはなかなかわからないのでごちゃごちゃになっているのが現状です
(身体所見を重視する達人の人がよんだらブチ切れそうな内容ですが・・・)

・消化器の医学書としては病気がみえるシリーズでいいとおもいます。



新項目として「腹部外傷」「ストーマケア」「栄養管理」が追加されており
国家試験の新ガイドラインでも重要になってきます


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