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かず

Author:かず
某総合病院で日々、臨床で忙しい医師カズです。
各種医療職の資格試験問題に挑戦しつつ、資格を目指す方々を励ますブログです。
内容は、国内の医師、歯科、薬剤師、看護師国試など、さらには米国医師資格試験(USMLE)、米国歯科医師資格試験(NBDE)あたりの問題にも挑戦する予定です。
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全部床義歯学 (Total Prosthesis) 特集1

total denture

http://www.health-tourism-martinko.com/dental-prosthesis.php



問題は、闘う!歯科国試からです。
ここも、専門的で難しい。
というか、補綴実習のトレーニングがないと、医師にとっては理解が困難。
一応、いくつか補足付けましたが、間違いあればご指摘を!
問題の写真は、全て厚生労働省のHPからの転載です。

では、問題です。



1)105A-117 全部床義歯学
70 歳の女性。週前に全部床義歯を装着した。時々吐き気を生じるので、
上顎義歯床後縁を短くしてほしいという。上顎の顎堤は非常に平坦である。
正しい対応はどれか。2つ選べ。

a 無口蓋義歯にする。
b 偏心位での咬合調整をする。
c 義歯安定剤の使用を勧める。
d 後縁をアーラインと一致させる。
e 維持のために短くできないと説得する。



解答 b d


2)104A-127 全部床義歯学
上顎全部床義歯のフィニッシュラインを決定する時期はどれか。1つ選べ。

a 咬合採得直後
b 人工歯選択直後
c 蝋義歯試適直後
d 最終印象採得直後
e 概形印象採得直後



解答 c


3)105C-123 全部床義歯学

高齢無歯顎者が義歯未装着の場合に不明瞭となるのはどれか。2つ選べ。

a 人 中
b 赤 唇
c 口 裂
d 鼻唇溝
e 外斜線




解答 a b



4)103A-105 全部床義歯
口腔清掃状態の悪い全部床義歯装着者で起こりやすいのはどれか。 2つ選べ。

a 口 臭
b 咀嚼障害
c 嚥下障害
d 構音障害
e 粘膜の発赤



解答 a e

★ 補足

それぞれの状態の口腔ケア 
http://www.wappa-land.azumino.com/care2.htm

これからの老人医療の問題点として、国試に出そうな分野なので、説明しておきます。

口腔ケアの基本は,今まで述べましたが要介護人の病態により,
留意すべき点をそれぞれの場合に分けて述べます。

1)寝たきりの人の口腔ケア
寝たきりの人の,口腔ケアはとくに誤嚥に気をつける必要があります。
可能なら側臥位,不可能なら仰臥位で,顔を横に向けてケアを行います。
できれば自分で,無理なら介護人がブラッシングするようにします。 介
護人が行う場合は,舌根部や咽頭部を刺激すると嘔吐反射を起こしやすいため注意する必要があります。
ガーグルベースン,できれば吸引装置の準備も必要です。

2)麻痺のある人の口腔ケア
口腔ケアの基本で述べましたが,上半身を起こせない場合は,側臥位または仰臥位で顔を健側を下にして,横に向けます。 麻痺のある場合は,通常感覚障害も伴っていますから、
麻痺側に食物残渣が残っていても気づかないため注意する必要があります。
また歯ブラシの柄も握りやすいものを選択する必要があります。
麻痺のある人の場合,嚥下反射・咳反射機能が低下しているため,誤嚥に対する注意が必要です。

3)痴呆のある人の口腔ケア
口腔ケアを習慣づけるには,実際に要介護人に口腔ケアの後の爽快感を体験してもらうことが一番効果的です。
これは,痴呆がある人の場合でもある程度可能です。
強制的にケアを行おうとすると,その後のケアが難しくなります。
誰でも,無理やり他人に口腔内を触られるのは不快なものです。
歯磨きの時間を決めて,生活の一部として口腔ケアを位置づけるのも効果的です。

4)意識障害のある人の口腔ケア
意識障害にもいろいろ程度がありますが,できるだけ声をかけながらケアを行います。
歯ブラシは,粘膜にあたっても傷を付けることがないよう,毛先の柔らかい,小さめのものを選びます。
歯肉,粘膜,舌の汚れはスワブで取ります。 口腔内に歯ブラシなどを入れると噛んでしまう人の場合は,
バイトブロックを使用しますが,この際,口唇,舌などを挟み込んで傷つけることがないように注意します。
嚥下反射・咳反射が低下していますので,誤嚥に対する注意が必要です。

5)嚥下障害のある人の口腔ケア
嚥下障害のある人の口腔内は,汚染が強く,常に誤嚥による肺炎の危険性が高いため,
口腔ケアがとくに重要になります。 また,口腔内を刺激することにより,間接的な嚥下の訓練にもなります。
ケアを行うときの体位は,ファーラ位またはセミファーラ位で顔面を健側を下にして横に向け,
顎を少し引いた姿勢をとります。
手順は,ケースにより異なりますが,一般的には,まずスワブで口腔内を清掃した後,
歯ブラシで清掃します。吸引機の準備は必須です。
口腔ケアを最も必要とするケースですが,最も難しいケースであるといえると思います。

6)口を開けてくれない人の口腔ケア
一口で言えば,実際に口腔清掃後の爽快感を体験してもらうことが一番だと思います。
これは,痴呆のある人の場合でもある程度は可能です。
強制的に行おうとすれば,その後のケアをさらに難しくします。 誰でも,
他人に口腔内を触られるのは不快なものです。
初めから,完全に行おうとせず,最初は少しずつ少しずつケアを行うのが,
逆に成功への近道だと思います。
口角部から歯ブラシを入れて,少しずつケアを行い,次第にその部位を広げていくのがいいと思います。
と言っても,強制的に行わなければならないケースもあり,辛いところです。

7)経管栄養を受けている人の口腔ケア
経管栄養とは,口から食事ができないため鼻から胃までチューブを入れ,
栄養分や水分を補給する方法を言います。
嚥下障害,意識障害がある場合,口腔内・食道内に異常がある場合この方法がとられます。
介護の対象になる場合は,ほとんど嚥下障害と意識障害の場合と思われます。
口から食事をしないために汚れがつかず,口腔ケアも必要ないと思っている人がいますが,これは間違いです。
唾液の分泌量が低下するため,自浄作用が低下し,口腔内は汚れやすくなり,口臭もしやすくなります。
口腔内は乾燥しているため,まず,含嗽剤やお湯を含ませたスワブで口腔内を湿らせた後,
歯ブラシで清掃します。
誤嚥に注意が必要なため,座位がとれる場合は少し前屈した姿勢で行い,
とれない場合は顔面を横に向け顎を少し引いた姿勢で行います。
介護者が行う場合は,座位だとケアを行いにくい場合があります。 この場合うは,ファーラ位またはセミファーラ位で行います。 この方が,気管と食道の位置関係から誤嚥しにくいと主張する人もいます。
いずれにしても,吸引機の準備は必須です。

8)気管切開を受けている人の口腔ケア
気管切開を受け,その後も呼吸障害や嚥下機能低下が残り,
呼吸管理や誤嚥防止のため気管カニューレを装着したままの方がいます。
経口摂取がある程度可能な方から,経口摂取が全く不可能で経管栄養を受けている方まで
その程度はいろいろあります。
このような方は,当然,口腔内から唾液とともに雑菌を誤嚥する可能性が高い訳ですから,
口腔ケアが重要になります。
とくに,カフの付いていないタイプの気管カニューレを装着している方で,通常は経口摂取している方は,
口腔ケアに留意する必要があります。
(カフの付いていないタイプの気管カニューレは,気管と気管カニューレの間にスペースがあり,
ここより誤嚥する可能性があります。) 
口腔ケアの方法は,前述の嚥下障害のある人,経管栄養を受けている人の場合と同様です。

9)無歯顎の人(歯のない人)の口腔lケア

歯のない人に対しては,口腔粘膜や舌に対してのケアが必要になります。
スワブやガーゼに含嗽水などを含ませて,丁寧に清拭します。
舌の清拭は,舌苔の予防にもなります。
また,義歯を装着している人は,当然,義歯の清掃が重要になります。

10)部分入れ歯の人の口腔ケア
部分入れ歯を入れている人の場合は,歯が,飛び飛びに残っている場合が多く,
1本1本ていねいに歯磨きをすることが必要です。
とくに歯の内側や裏側は汚れが残りやすいため注意が必要です。  
当然,はずした義歯の清掃が必要なことは言うまでもありません。


5)105A-66 全部床義歯学
下顎全部床義歯再製作中のある過程の写真 (別冊No.6)¬を別に示す。
次に行うのはどれか。1つ選べ。

105A-66.png

a 筋圧形成
b 咬合調整
c 床粘膜面の印象
d フラスクへの埋没
e Tenchのコアの採得



解答 d



6)105C-92 全部床義歯学

咬合器の写真 別冊(No.9)¬を別に示す。
調節するのはどれか。2つ選べ。

105C-92.png

a Fischer 角
b Bennett 角
c Balkwill角
d Bonwill 三角
e 矢状顆路傾斜角




解答 b e


7)103B-29 全部床義歯学
63歳の男性。上下顎の全部床義歯の製作を希望して来院した。
新義歯を製作し装着したが、調整中に左側頬粘膜後方部に疼痛と膨脹とが発生した。
その時の口腔内写真(別冊No.27A、B)、咬合時の顔貌写真(別冊No.27C)、
中心咬合位での咬合接触状態の写真(別冊NO.27D)、
適合試験の写真(別冊No.27E)及び上下顎義歯の嵌合状態の写真(別冊No.27F)を別に示す。
腫脹部を矢印で示す。
原因はどれか。1つ選べ。

103B-29 29ABC 
103B-29 29DE


a 維持不良
b 低位咬合
c 早期接触
d 床研磨面の形態不良
e 人工歯の排列位置不良





解答 d



8)103C-58 全部床義歯学

無歯顎者に対する個人トレーを用いた最終印象時に行うのはどれか。
2つ選べ。

a 粘膜調整
b 粘膜の触診
c 印象法の選択
d 把柄の位置の点検
e 筋の付着部位の確認




解答  d e


9)105C-56 全部床義歯学
義歯製作過程のある操作の写真 (別冊No.3A,B)¬を別に示す。
同じ目的で行う操作はどれか。2つ選べ。

105C-56 A 
No.3A
105C-56 B 
No.3B

a FGP テクニック
b Tench のコア採得
c Walkhoff 小球利用法
d ゴシックアーチ描記法
e フェイスボウトランスファー




解答 b e


10) 103C-53 全部床義歯学
上顎全部床義歯の完成時のリマウントに用いるのはどれか。 2つ選べ。

a Tenchのコア
b チェックバイト法
c スプリットキャスト法
d オルタードキャスト法
e ゴシックアーチ描記法




解答 a c


補足:用語の説明

FGPテクニック:Functionally generated path technique(Oral Studio から)
下顎の機能運動に調和した咬合面形態を備えた補綴装置を製作するため、
対合歯の機能運動路を口腔内で直接ワックスに印記させたものに石膏を注入した機能的対合模型と、
解剖学的な対合歯列模型の2種類によってワックスアップを行う術式。
下顎運動機能を口腔外で再現するためには、チェックバイト法、パントグラフ法、チューイン法で運動を記録して、
半調節性咬合器や全調節性咬合器を使用し下顎運動を再現している。
FGPテクニックでは特別な装置を使わずに患者さんの実際の下顎運動路を咬合器に再現することができるという
特徴をもつ。

Tench のコア(Oral Studio から)
義歯作成において、埋没、重合前に採得される上顎人工歯列切縁・咬合面部の石膏による陰型のこと。
【目的】
重合後に義歯を正しく咬合器に再装着できるようにすること。
【同義語】
テンチの歯型

Walkhoff 小球利用法 (Oral Studio から)

上顎咬合床の後縁正中部にワックスの小球をつけ、これを舌尖で触れさせながら閉口させることにより、下顎の前方偏位を抑制しようとする方法

ゴシックアーチ描記法(Oral Studio から)

描記針と描記板を用いて下顎の前方、側方運動を行わせて側方運動の対称性、アペックスとタッピングポイントの関係などを診査する

《口内法》
操作性が良く、安定に優れる。計測される運動路が実際の下顎の運動量と同じであり、わかりやすい。

《口外法》
描記図を直視でき、下顎の運動量よりも図は拡大されたものになるため先端が明瞭に描記される。左右の側方限界運動路が同じ長さではない場合は長い方が習慣性咀嚼側である可能性が高い

《描記されるもの》
中心位、前方運動路、右側方限界運動、左側方限界運動

《注意点》
・側方限界運動路である→前方ではない
・側方切歯路を示す→矢状ではない
・水平的顎位の決定に利用される
・口内法と口外法がある→口内法のほうが安定
→口外法の描記図は口内法より大きい
・2次元的な運動範囲を描記
・アペックス→中心位
・左右の側方限界運動路が同じ長さでない場合、長い方が習慣性咀嚼側であることが多い

ゴシックアーチ

http://www.h5.dion.ne.jp/~dsk.home/gakkai02_02.htm から引用
上のスライドは、上下顎模型にゴシックアーチ描記の準備をした状態です、
ご覧のように補綴を必要としない上顎への描記版の固定ベースには熱可塑性のアクリルシートを利用し、
チェアサイドでワンタッチで固定できるようにしています。
また支台歯のある下顎は先ほどと同じように支台歯部をワックスで
ブロックアウトしオストロン床にて固定ベースを製作し描記針を設定しました。

フェイスボウトランスファー

(Oral Studio; http://www.oralstudio.net/stepup/hotetsu/hote014_001.php


下顎位を決定し、上下顎の関係をインターオクルーザルレコードでとった頭蓋に対する上顎歯列の位置関係を生体で記録し、
咬合器にうつすことをフェイスボウ―トランスファーという。

フェイスボートランスファー
 図:フェイスボウ クラウンブリッジ補綴学 第4版 医歯薬出版株式会社より改変

生体に近似した下顎運動を咬合器上に再現するために、顔弓(フェイスボウ)を用いて生体における下顎の開閉軸と、
顔面上の他の1点によってできる水平基準面に対する上顎歯列の三次元的な位置関係を咬合器に転写する。


チェックバイト法(Oral Studioから)
咬合採得材を用いて中心咬合位、前方咬合位、左右側方咬合位をそれぞれ記録
→半調節性咬合器の顆路の調整を行う
・前方チェックバイトにより両側の矢状前方顆路傾斜を調節する
・側方チェックバイトにより平衡側矢状顆路傾斜とベネット角の調整を行う

すなわち・・・

咬合採得材を用いて中心咬合位、前方咬合位、左右側方咬合位をそれぞれ記録
→半調節性咬合器の顆路の調整を行う

・前方チェックバイトにより両側の矢状前方顆路傾斜を調節する
・側方チェックバイトにより平衡側矢状顆路傾斜とベネット角の調整を行う

スプリットキャスト法 (Oral Studioから)
模型を咬合器に付着する際に模型と咬合器の維持部に付着した石膏部とが必要に応じて容易に分割、復位できるように分離層を置く方法
《目的》
(1)義歯重合後の咬合器再装着
(2)コンダイラー型咬合器のチェックバイト法による顆路の調整の際に便宜的に利用する

オルタードキャスト法(Oral Studioから):
部分床義歯(部分入れ歯)の型取り

・残存歯部と粘膜負担部との被圧変位量の差を補償する目的で行う
《適応》
・遊離端義歯
・金属床義歯

《臨床手順》
・概形印象し、模型作成
・メタルフレームの作製
・メタルフレームにトレイと蝋堤を付与
・口腔内で、咬合圧で粘膜面の機能印象を採得
・作業模型の欠損部を削除
・メタルフレームを作業模型に戻し、ボクシング後、欠損部に石膏を注入して模型を完成させる

《印象材》
ワックス、酸化亜鉛ユージノール、ポリサルファイドラバー、シリコンラバー

参考スライド: 全義床の作成方法
http://www.slideshare.net/tenten20xx/14-10466341


11) 103A-53 改 全部床義歯学
耐火模型の製作にあたり作業用模型上で行うのはどれか。
全て選べ。

a 骨隆起のリリーフ
b ビーディングの付与
c ガイドプレーンの形成
d 維持腕のワックスアップ
e ティッシュストップの付与





解答 a b e



12) 103B-18 全部床義歯学
67歳の男性。上顎義歯の維持不良による再製作を希望して来院した。
使用中の義歯は10年前に製作したという。
初診時の口腔内写真(別冊No.17A)と義歯の写真(別冊No.17B)とを別に示す。
適切な検査はどれか。 2つ選べ。

103B-18.png


a 適合試験
b 安静時唾液量測定
c 刺激時唾液量測定
d 金属アレルギー検査
e デンチャープラークの染出し






解答 a e

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