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歯科麻酔ポイント1:局所麻酔薬中毒、過換気症候群、迷走神経性反射

Vasovagal-Syncop.jpg 
http://gazettereview.com/2015/08/vasovagal-syncope-disease-linked-to-fainting-spells/


歯科医師国家試験を突破するために! DCロムニーハウスがお手伝い
April 30, 2014 からの転用改編

今回の試験でも処置法が問われたが、ただ処置法を覚えるのではなく、
手順を問われたということに注意しよう。
ここで挙げる4つの合併症に対する処置法の手順をしっかり覚えよう。
ちなみに、107回ではアナフィラキシーショックへの対応法の手順が問われた。



  局所麻酔薬中毒(けいれん)

Step1: 気道確保

Step2: 酸素吸入

Step3: 静脈路確保(薬物投与のため)

Step4: 抗けいれん薬投与(ジアゼパム、ミダゾラム、バルビツレート)

Step5: 意識消失し、脈拍触知しないときは心肺蘇生法



  過換気症候群(やや頻脈)

Step1: 治療停止

Step2: ペーパーバック法(紙袋で呼気の再吸入)

Step3: 改善しないときは、抗不安薬(ジアゼパム、ミダゾラム)投与



  神経性ショック・迷走神経反射(血圧低下、徐脈、顔面蒼白、冷や汗)

Step1: 名前の呼びかけ

Step2: 水平位、ショック体位(頭を心臓の高さよりも低くし下肢挙上)

Step3: 酸素吸入、バイタルサイン確認

Step4: 改善しないときは、静脈路確保(徐脈にアトロピン、低血圧にアドレナリン)



  アナフィラキシーショック
  (血圧低下、頻脈、喉頭浮腫、じんま疹、動脈血酸素飽和度の低下)

Step1: 治療停止

Step2: 気道確保

Step3: 酸素吸入

Step4: 静脈路確保

Step5: アドレナリン投与(気管支拡張、昇圧)

Step6: ステロイド投与(喉頭浮腫の抑制)

Step7: 抗ヒスタミン、アミノフィリン投与


こういう手順は今覚えた気になっても2、3日で忘れてしまうのは目に見えるため、
忘れてしまうのは仕方ないが、2、3回やったら絶対に忘れないようにするために、
ポイントを絞るのが役立つ。

過換気症候群とアナフィラキシーショックは治療を停止することがまず第一。
そもそも、アナフィラキシーショックの原因は抗菌薬や鎮痛薬であることが多いので、
まず、治療を停止して、薬剤の使用も停止する。

局麻中毒とアナフィラキシーは、
気道確保酸素吸入静脈路確保⇒薬剤投与と同じ流れだ。

迷走神経反射も後半部分は、酸素吸入静脈路確保は変わらない。

繰り返し述べる。

過換気症候群とアナフィラキシーショックは、
まず治療停止をする。

局麻中毒とアナフィラキシーは、
気道確保酸素吸入静脈路確保⇒薬物投与だ。

迷走神経反射はショック体位という特殊な対応をするが、
後半部分は、酸素吸入静脈路確保となる。


さて、ここで質問



●ショック体位をとるのはどれか?

・・・そう、迷走神経反射だ。

●まず治療を停止するのはどれか?

・・・そう、過換気症候群とアナフィラキシーショックだ。

気道確保⇒酸素吸入⇒静脈路確保の流れはどれか?

・・・そう、局麻中毒とアナフィラキシーショックと「意識消失時の迷走神経反射」だ。

●酸素吸入⇒静脈路確保と続くのはどれか?

・・・そう、局麻中毒とアナフィラキシーショックと「迷走神経反射」だ。

ちなみに、迷走神経性反射では、酸素吸入にプラスしてバイタルサインを確認する。

●もし、局麻中毒で意識がなく、脈拍を触知しなくなったら?

・・・心肺蘇生をしよう。だが、その前に気道確保酸素吸入静脈路確保をする。

●言うまでもなく、意識消失している人に対しては

・・・気道確保する。迷走神経反射も例外なく、意識消失してたら酸素吸入の前に気道確保する。

このように反復して覚えると2、3度目を通すと忘れなくなるはずだ。
あなたの貴重な時間を使っているのだから、こんなことは2、3回で覚えてしまおう。



そもそも、これら4つの合併症とはどういうものなのか。

原因・症状について次に説明する。
先に手順を覚えたからこそ、すんなりと頭に入ると思う。



  局所麻酔薬中毒

原因

2つある。

・星状神経節ブロックをした時に、椎骨動脈内に誤注してしまい、脳へ行ってしまった。

・下顎孔伝達麻酔をした時に、下歯槽動脈内に誤注してしまい、脳へ行ってしまった。

症状

この2つのいずれかの原因の結果、全身痙攣をお越した状態。

対処法

気道確保酸素吸入静脈路確保⇒抗痙攣薬投与(ジアゼパムなど)
⇒意識消失、脈拍触知できないときは心肺蘇生



106D-49にて、「酸素吸入」と「抗痙攣薬投与」を答える問題が出題された。
以下の記事で扱いました。

歯科麻酔 臨床問題 1(歯科国試105-108BD)


106D-49
30歳の男性。左口角部の知覚異常のため星状神経節ブロックを行うこととした。
第6頸椎横突起の高さで1%リドカイン塩酸塩6mlを注入したところ、
突然、全身けいれん発作を起こし意識を消失した。
頸動脈で脈拍を触知する。チアノーゼを認める。
適切な処置はどれか。2つ選べ。

a 酸素投与
b 胸骨圧迫
c ジアゼパムの静注
d アドレナリンの静注
e アミノフィリン水和物の静注

正解 ac

  過換気症候群

原因

不安・恐怖・精神的ストレス(→交感神経を緊張→過換気)

(神経性ショックと似ているが、痛みが必ずしも原因でないの特徴)

症状

精神的ストレスによって、交感神経が緊張すると、過換気になり、動脈血二酸化炭素分圧が低下する。
その結果、次の2つの現象を起こす。

1つ:脳血流量の減少→めまい

2つ:呼吸性アルカローシス(pHが上昇)→低カルシウム血症→テタニー様けいれん、助産師の手

対処法

治療停止⇒ペーパーバック法⇒改善しないときは抗不安薬(ジアゼパムなど)


  迷走神経性反射・神経性ショック

原因

歯科治療や観血的処置中に、疼痛や精神的ストレスによる

症状・・・副交換神経の興奮

原因によって、顔面が蒼白し徐脈、血圧低下、徐脈、冷汗、気分不快、呼吸抑制・・・

対処法

名前の呼びかけ⇒ショック体位、水平位⇒酸素吸入・バイタルサインチェック
静脈路確保⇒薬剤投与(徐脈にはアトロピン、低血圧にはアドレナリン)


  アナフィラキシーショック

原因

外来異物や抗菌薬、鎮痛薬など

症状

原因によって、血圧低下、頻脈、喉頭浮腫、呼吸困難(吸気性喘鳴 stridor)
チアノーゼ、動脈血酸素飽和度の低下、全身痒い、蕁麻疹・・・

対処法

治療停止、原因薬剤の投与中止気道確保酸素吸入
静脈路確保⇒薬剤投与(アドレナリン、ステロイド、抗ヒスタミン、アミノフィリン)


ちなみに、107A-107にて、問題文に皮膚の発赤と膨疹があると書かれているので、
アナフィラキシーショックと診断できなければならない。

107A-107

30 歳の女性。歯性上顎洞炎のため、抗菌薬の静脈内投与を開始した。

10 分後、顔面から頸部にかけて皮膚の発赤と膨疹が出現した。

この後、起こり得る症状はどれか。 2 つ選べ

a 発 熱

b けいれん

c 血圧低下

d 牙関緊急

e 呼吸困難

解答 CE


このように、実際に歯科医師になったときに知らないと『話にならない』ことは、
絶対に把握しておく必要がある。
これがわからない人は歯科国試に落とされてしまって当然と言えば当然。
とりわけ、命に左右するこれらの知識はもれなく理解する必要がある。

ここで国試頻出の基礎問題。

●徐脈を起こすのは?頻脈を起こすのは?

徐脈・・・迷走神経反射
頻脈・・・アナフィラキシーショック

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2016/01/07 17:01 歯科麻酔・救急 TB(-) CM(0)
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