医療関係資格試験マニア

歯科麻酔ポイント１：局所麻酔薬中毒、過換気症候群、迷走神経性反射

 
http://gazettereview.com/2015/08/vasovagal-syncope-disease-linked-to-fainting-spells/

今回の試験でも処置法が問われたが、ただ処置法を覚えるのではなく、
手順を問われたということに注意しよう。
ここで挙げる４つの合併症に対する処置法の手順をしっかり覚えよう。
ちなみに、107回ではアナフィラキシーショックへの対応法の手順が問われた。

①  局所麻酔薬中毒(けいれん)

Step1:　気道確保

Step2:　酸素吸入

Step3:　静脈路確保(薬物投与のため)

Step4:　抗けいれん薬投与(ジアゼパム、ミダゾラム、バルビツレート)

Step5:　意識消失し、脈拍触知しないときは心肺蘇生法

②  過換気症候群(やや頻脈)

Step1:　治療停止

Step2:　ペーパーバック法(紙袋で呼気の再吸入)

Step3:　改善しないときは、抗不安薬(ジアゼパム、ミダゾラム)投与

③  神経性ショック・迷走神経反射(血圧低下、徐脈、顔面蒼白、冷や汗)

Step1:　名前の呼びかけ

Step2:　水平位、ショック体位(頭を心臓の高さよりも低くし下肢挙上)

Step3:　酸素吸入、バイタルサイン確認

Step4:　改善しないときは、静脈路確保(徐脈にアトロピン、低血圧にアドレナリン)

④  アナフィラキシーショック
  (血圧低下、頻脈、喉頭浮腫、じんま疹、動脈血酸素飽和度の低下)

Step1:　治療停止

Step2:　気道確保

Step3:　酸素吸入

Step4:　静脈路確保

Step5:　アドレナリン投与(気管支拡張、昇圧)

Step6:　ステロイド投与(喉頭浮腫の抑制)

Step7:　抗ヒスタミン、アミノフィリン投与

こういう手順は今覚えた気になっても２、３日で忘れてしまうのは目に見えるため、
忘れてしまうのは仕方ないが、２、３回やったら絶対に忘れないようにするために、
ポイントを絞るのが役立つ。

過換気症候群とアナフィラキシーショックは治療を停止することがまず第一。
そもそも、アナフィラキシーショックの原因は抗菌薬や鎮痛薬であることが多いので、
まず、治療を停止して、薬剤の使用も停止する。

局麻中毒とアナフィラキシーは、
気道確保⇒酸素吸入⇒静脈路確保⇒薬剤投与と同じ流れだ。

迷走神経反射も後半部分は、酸素吸入⇒静脈路確保は変わらない。

繰り返し述べる。

過換気症候群とアナフィラキシーショックは、
まず治療停止をする。

局麻中毒とアナフィラキシーは、
気道確保⇒酸素吸入⇒静脈路確保⇒薬物投与だ。

迷走神経反射はショック体位という特殊な対応をするが、
後半部分は、酸素吸入⇒静脈路確保となる。


さて、ここで質問

●ショック体位をとるのはどれか？

・・・そう、迷走神経反射だ。

●まず治療を停止するのはどれか？

・・・そう、過換気症候群とアナフィラキシーショックだ。

●気道確保⇒酸素吸入⇒静脈路確保の流れはどれか？

・・・そう、局麻中毒とアナフィラキシーショックと「意識消失時の迷走神経反射」だ。

●酸素吸入⇒静脈路確保と続くのはどれか？

・・・そう、局麻中毒とアナフィラキシーショックと「迷走神経反射」だ。

ちなみに、迷走神経性反射では、酸素吸入にプラスしてバイタルサインを確認する。

●もし、局麻中毒で意識がなく、脈拍を触知しなくなったら？

・・・心肺蘇生をしよう。だが、その前に気道確保⇒酸素吸入⇒静脈路確保をする。

●言うまでもなく、意識消失している人に対しては

・・・気道確保する。迷走神経反射も例外なく、意識消失してたら酸素吸入の前に気道確保する。

このように反復して覚えると２、３度目を通すと忘れなくなるはずだ。
あなたの貴重な時間を使っているのだから、こんなことは２、３回で覚えてしまおう。

そもそも、これら４つの合併症とはどういうものなのか。

原因・症状について次に説明する。
先に手順を覚えたからこそ、すんなりと頭に入ると思う。

①  局所麻酔薬中毒

原因

２つある。

・星状神経節ブロックをした時に、椎骨動脈内に誤注してしまい、脳へ行ってしまった。

・下顎孔伝達麻酔をした時に、下歯槽動脈内に誤注してしまい、脳へ行ってしまった。

症状

この２つのいずれかの原因の結果、全身痙攣をお越した状態。

対処法

気道確保⇒酸素吸入⇒静脈路確保⇒抗痙攣薬投与(ジアゼパムなど)
⇒意識消失、脈拍触知できないときは心肺蘇生

106D-49にて、「酸素吸入」と「抗痙攣薬投与」を答える問題が出題された。
以下の記事で扱いました。

歯科麻酔　臨床問題 1(歯科国試105-108BD)

106Ｄ-49
30歳の男性。左口角部の知覚異常のため星状神経節ブロックを行うこととした。
第6頸椎横突起の高さで1%リドカイン塩酸塩6mlを注入したところ、
突然、全身けいれん発作を起こし意識を消失した。
頸動脈で脈拍を触知する。チアノーゼを認める。
適切な処置はどれか。2つ選べ。

ａ 酸素投与
ｂ 胸骨圧迫
ｃ ジアゼパムの静注
ｄ アドレナリンの静注
ｅ アミノフィリン水和物の静注

正解　ac

②  過換気症候群

原因

不安・恐怖・精神的ストレス(→交感神経を緊張→過換気)

(神経性ショックと似ているが、痛みが必ずしも原因でないの特徴)

症状

精神的ストレスによって、交感神経が緊張すると、過換気になり、動脈血二酸化炭素分圧が低下する。
その結果、次の２つの現象を起こす。

１つ：脳血流量の減少→めまい

２つ：呼吸性アルカローシス(pHが上昇)→低カルシウム血症→テタニー様けいれん、助産師の手

対処法

治療停止⇒ペーパーバック法⇒改善しないときは抗不安薬(ジアゼパムなど)

③  迷走神経性反射・神経性ショック

原因

歯科治療や観血的処置中に、疼痛や精神的ストレスによる

症状・・・副交換神経の興奮

原因によって、顔面が蒼白し徐脈、血圧低下、徐脈、冷汗、気分不快、呼吸抑制・・・

対処法

名前の呼びかけ⇒ショック体位、水平位⇒酸素吸入・バイタルサインチェック
⇒静脈路確保⇒薬剤投与(徐脈にはアトロピン、低血圧にはアドレナリン)

④  アナフィラキシーショック

原因

外来異物や抗菌薬、鎮痛薬など

症状

原因によって、血圧低下、頻脈、喉頭浮腫、呼吸困難（吸気性喘鳴　stridor)
チアノーゼ、動脈血酸素飽和度の低下、全身痒い、蕁麻疹・・・

対処法

治療停止、原因薬剤の投与中止⇒気道確保⇒酸素吸入⇒
静脈路確保⇒薬剤投与(アドレナリン、ステロイド、抗ヒスタミン、アミノフィリン)

ちなみに、107A-107にて、問題文に皮膚の発赤と膨疹があると書かれているので、
アナフィラキシーショックと診断できなければならない。

関連記事

• 歯科国試にも役立つ医科呼吸器関係問題６：臨床問題２ (2016/01/24)
• 有名な徴候：108医I55改題 (2018/06/19)
• 外科的気道確保で切開する部位：110医C2 (2017/06/21)
• 歯科ではよく出る問題だが？：110歯B34 (2017/03/19)
• 歯科麻酔　新特集２ (2018/09/01)
• 歯科麻酔ポイント３：Japan Coma Scale　 (2016/01/07)