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解答


１) 106医I34

 


正解　a,d

theme: アスピリン喘息


２) 101医F18

 

正解　 a,b

theme: アスピリン喘息

アスピリン喘息(Aspirin-induced-asthma)

c; ピリンｱﾚﾙｷﾞｰではない。
d: IgEを介したＩ型アレルギーとは違うらしい。
e 天然ゴム製品に含まれるラテックスという水溶性蛋白質による即時型アレルギー反応である。

１． アスピリン喘息とは　　　http://homepage2.nifty.com/fwkx2334/link26.htm

アスピリン喘息はアスピリンだけでなく、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDｓ）(市販品ならバファリン、セデス、ノーシン)や、
NSAIDｓが含まれる注射薬、座薬、湿布や塗り薬などで誘発される喘息発作で、軽い息苦しさを自覚する程度から、
意識消失を伴う急性喘息重積発作までいろいろある。

喘息発作は15分～30分以内、遅くとも120分までに発症する。

アスピリンや非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDｓ）を初めて服用した喘息患者に起こることもあれば、
以前から服用していても何ら症状を示さなかった鎮痛解熱剤が、ある日それを服用したとたん、
突然急性発作を引き起こす場合もある。

原因：
アスピリンをはじめとする非ステロイド性解熱鎮痛剤がシクロオキシゲナーゼ活性を阻害する結果、
アラキドン酸からのプロスタグランジン(PG)の産生が抑制され、
気管支拡張性のPGE１、PGE2などが減少し、気管支が収縮する。

そしてアラキドン酸はPGの産生に使われず、5－リポキシゲナーゼ経路へ流れる結果、
SRSA（ロイコトリエン）がより多く産生され、気管支収縮が起こると考えられている。

アラキドン酸からPGD、トロンボキサン合成を触媒する酵素がであり、
アスピリンの作用はシクロオキシゲナーゼ(cycloxygenase)を阻害するが、
リポキシゲナーゼ(lipoxygenase)は阻害しないため、ロイコトリエンが産生されやすくなり、
アレルギー症状を引き起こす。


 
http://kensyui.com/NSAIDs.html


２．アスピリン喘息の特徴

アスピリン喘息は成人喘息の４～10％を占め、決してまれな疾患ではない。
30～50歳代に発症する事が多く、男女比は２対３と女性に多い。
慢性通年性喘息で、ステロイド薬投与を要する重症例が多いが、軽症例も20％ほど含まれる。
大発作の既往を有する例が多い。

疑うべき臨床像は、成人期に発症した喘息で嗅覚低下、鼻閉、鼻汁など嗅覚障害や、
アレルギー性の副鼻腔炎、鼻茸の合併（または手術歴）がみられる。

逆に10歳以下の発症で強いアトピー素因を有するケースではまれである。
また、嗅覚が正常な場合はアスピリン喘息を否定できる。
酸性NSAIDｓで誘発される発作の典型的経過は、服用１時間以内に鼻閉、鼻汁が生じ、
次いで喘息発作が出現する。
発作の多くは激烈でときに致死的であるが、24時間以上持続する事はない。皮膚症状の誘発は少ない。

３．発作時の注意事項

アスピリン喘息で問題となるのは、それとは知らずに対応すると致死的な大発作を招きやすく、医療事故につながる可能性が高い。
アスピリン喘息の治療で最も注意すべき点は、各種静注薬、特に静注用ステロイドの急速静注で発作が悪化しやすいことである。
静注用ステロイドにはコハク酸エステル型（サクシゾン、ソルコーテフ、水溶性プレドニン、ソルメドロール）と
リン酸エステル型（水溶性ハイドロコートン、コーデルゾールなど）がある。
アスピリン喘息は特にコハク酸エステル構造に潜在的に非常に過敏であり、それらを静注は禁忌である。
成人喘息を見た場合、アスピリン喘息かどうかを的確に判断する事が極めて重要であり、
本症と診断された場合はステロイドの急速静注と塩酸ブロムヘキシン(ビソルボン)吸入は避けなければならない。

４．発作時の治療

一般喘息とは異なる救急対応が必要で、喘息発作には、エピネフリン0.1～0.3mgの筋注、もしくは皮下注が極めて有効である。
ステロイドではデカドロン、リンデロンを点滴で用いる。
喘息症状は数時間から半日続くが、一般の喘息患者にみられる遅発反応や２相性反応はなく、
最初の数時間を乗り切れば再燃しない。
鼻症状は喘息症状と同調する。


５．喘息患者の長期管理

酸性NSAIDｓを服用しない事はもちろんであるが、練り歯磨き、香水の臭い、
香辛料が多く含まれる食事、果実などで発作が悪化することがある。
吸入ステロイド薬を基本とした喘息ガイドラインに順ずる。
しかし、アスピリン喘息は重症例が多いため、
通常の吸入ステロイド薬と気管支拡張薬の組み合わせだけでは症状がコントロールできない場合も多い。
インタールが有効の事がある。

６．喘息患者の発熱、疼痛時の対応

酸性NSAIDｓは禁忌である。
発熱時は原則には氷冷しかない。
ステロイドの全身投与はよい。
アセトアミノフェン（カロナール）は避けたほうがよい。
PL顆粒は使用可能である？
疼痛時には塩基性消炎薬(ソランタール)やペンタゾシンは使用可能である。


３) 105医H33　改題
アスピリン喘息患者に特徴的な所見はどれか。

参考サイト：肺音のまとめ（みーの医学）
http://medi.atsuhiro-me.net/entry/2015/11/21/155516#rhonchi
これを、よく見て呼吸音について理解を深めてください。

a　 coarse crackles：
　　　　気道内に液体膜様物があり、呼吸にともなって破裂する時の音が水泡音。
　　　　主な疾患：ARDS,肺水腫、肺炎、気管支拡張症、気道分泌物を伴う炎症性疾患



b　 fine crackles：
　　　　間質性肺炎で聞かれる捻髪音、バリバリという音。



c 　pleural friction rub（胸膜摩擦音）
　　　胸膜炎pleurisyで聞かれる



d 　stridor
　　　上気道炎や閉塞により吸気



e 　wheezes
　　　　　喘息で呼気時に聞けるヒューヒュー音



正解　e　


他

４）108医G19

 


正解　 e

theme: 長期の安静臥床

comment:
ａ～ｄ　長期臥床では筋肉、呼吸器、循環器や関節いずれも使用しなくなりこれらの値は低下する。
ｅ　正しい。
　　骨への刺激が減るため、骨形成より骨吸収が優位になる。
　　結果、骨からカルシウムが血中に流出し、血中Ca濃度が増加する。

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