脳血管障害　一般問題

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Author:かず
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脳血管障害　一般問題

（医師国家試験過去問データベース　から）

http://www.worldneurologyonline.com/

１）109医B27

２）107医I35

３）109医I21

4）102医I13

解答：MOREへ

解答

１）109医B27

正解　c

theme: 脳血管障害とIVR

comments:
ａ　もやもや病には血行再建術が有効。

もやもや病にバイパス手術を行うとどうなるか？
上の図のように、皮膚の血管から脳に血流が流れ込むようになります。
それとともにもやもや血管が徐々に退縮して行きます。
これは脳に血流が増えたことによって、もやもや血管にかかる負担が減少したことを意味します。

つまり、
「もやもや血管が破綻することによる出血」や
「もやもや血管では足りなくて脳梗塞を起こす」可能性が減少することを意味します。
出血も梗塞も両方とも予防できると考えられます。

http://blog.goo.ne.jp/stroke_buster/e/9034f1d8d348b0ee639ed4e639dee0eb

ｂ　ラクナ梗塞には抗血小板療法が有効。

ｃ　正しい。くも膜下出血〈SAH〉は動脈瘤の破裂が原因となるため、塞栓術が有効。

以下：http://www.toyoko-stroke.com/treatment/sah_coiling.html　から転用

破裂脳動脈瘤によるくも膜下出血の治療は、脳動脈瘤の再度の破裂による再出血を防ぐことが最も重要です。
再出血は、初回出血から24時間後、あるいは1-2週間後といった早期に発生することが多いと報告されています。
また、初回出血時は軽症でも、再出血を来すと死亡率は高く、命が助かっても重篤な後遺症を残す場合も多くなります。

その方法は、
開頭による脳動脈瘤クリッピング術、
または脳血管内治療による脳動脈瘤塞栓術の2通りあります。
どちらの方法がよいかは、患者さんの年齢・状態・合併する疾患や、
脳動脈瘤の大きさ・部位・形等によって異なります。
施設によってもどちらの治療を得意にしているかが異なります。

脳動脈瘤の塞栓術とは、脳血管内治療の一つで、
マイクロカテーテルと呼ばれる細い管を脳内の血管に生じた脳動脈瘤内に挿入して、
やわらかいプラチナ製のコイルをその中につめて閉塞させてしまう治療です。
患者さんの状態や動脈瘤の部位、大きさや形状によっては、
開頭手術より塞栓術の方が有効とされる場合もあります。

くも膜下出血の脳血管内治療は開頭手術より有効か？

くも膜下出血を起こした破裂脳動脈瘤の治療法において、
血管内治療（コイル塞栓術）か、開頭手術（クリッピング術）か、
どちらが有効かを決める大規模な国際比較試験が欧米で行われ、
その結果が２００２年１０月に報告されました。

これは、両方の治療の専門家がどちらでも治療可能であると判断した２１４３人の患者さんを、
無作為に振り分けて、１年後の経過を調べた研究です。

その結果は、血管内治療群の方が１年後の死亡または重大な障害を残した割合が、有意に少なかった。

すなわち、死亡または重大な障害を残した割合は、
血管内治療群では23.7%、開頭術群では30.6%でした。
すべてのくも膜下出血で両方の治療ができるわけではないが、
血管内治療の方が治療成績は明らかによかったのです。

もちろん血管内治療では対処できない脳動脈瘤もありますが、適切な症例を選ぶことによって、
血管内治療は開頭手術以上のよい成績を出しうる　ことが証明されました。

そこで最近では、くも膜下出血の治療として塞栓術の占める割合は、
欧州では約70％、米国では約50~60％と増加しましたが、本邦では約20～25％です。

ｄ　心原性脳塞栓には抗凝固療法(ワーファリン、NOAC)と不整脈のコントロールが有効。

参考記事：

Af患者における心原性脳塞栓のリスク因子

ｅ　高血圧性脳出血に対しては血圧管理が有効。一部の脳出血では血腫除去術ができることもある。

２）107医I35

正解　 a,e

theme: t-PA治療

comments:
ａ　正しい。
　　発症4.5時間以内であればt-PA治療が適応となるため、発症時刻の聴取は欠かせない。

ｂ　全身麻酔を行う前などに聴取したい事項である。

ｃ　高血圧は脳出血のリスクとなるが、高血圧症の既往のみでt-PAの適応が外れることはない。

ｄ　感染性心内膜炎〈IE〉を疑う患者などに聴取したい事項である。

ｅ　正しい。
　　頭蓋内出血の既往がある場合、t-PAの適応が外れる。
　　その他、1か月以内に脳梗塞の既往がある場合や、
　　21日以内の消化管出血や尿路出血がある場合も適応が外れる。

救急時の初期対処（様々な症候）

109I121の解説など参照。
３）の問題です。

３）109医I21

正解　 c

theme: 脳梗塞・t-PAによる血栓溶解療法・事前確認

comments:
t-PAは記載にあるように、血栓溶解薬。つまり、出血しやすい状況にある場合、
投与により出血を助長するためNGとなる。
「1か月以内の脳梗塞既往」「21日以内の消化管出血」など細かなルールは存在するも、
動脈血ガス分析が出血傾向を評価するものではない、ということが分かれば本問は正答可能。

ａ　血小板数が10万以下では適応外となる。
ｂ　広範な虚血や正中偏位がある場合(early CT sign)、出血性脳梗塞では適応外となる。
ｃ　誤り。動脈血ガス分析で判明する項目でt-PA適応に関わるものはない。
ｄ　頭蓋内出血の既往がある場合は適応外となる。
ｅ　PT-INR≧1.7では適応外となる。

４）102医I13