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かず

Author:かず
某総合病院で日々、臨床で忙しい医師カズです。
各種医療職の資格試験問題に挑戦しつつ、資格を目指す方々を励ますブログです。
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多発外傷、開放骨折など

fig208(1).jpg 
http://www.wheelessonline.com/ortho/12812


1)19歳の男性。交通事故で両側大腿骨骨折を受傷し、即日入院となった。
全身状態は貧血以外に異常はなかあった。直ちに直達けん引を施行した。
翌日、胸部と背部に点状の出血斑が認められた。
本患者に認められないのはどれか。(20回整形専門医)

A 脳神経症状
B 呼吸困難
C 徐脈
D 尿中脂肪滴
E 血小板数低下


2)脂肪塞栓症候群のGurdの診断基準で、大基準はどれか。3つ選べ。(22回整形専門医改題)

A 血中脂肪滴
B 脳神経症状
C 点状出血斑
D 両肺野の吹雪様陰影 (snow-storm appearance)
E 下肢の腫脹


3)18歳の男子。オートバイで転倒し受傷。救急車で搬送された。
右下腿に開放創を認め、腫脹と変形が著明である。骨盤の動搖性も認められた。
意識はやや混濁、BP 84/56、脈拍 120回/分、呼吸数 28回/分、SpO2 98%であった。
まず行うべき処置はどれか。2つ選べ。(24回整形専門医)

A 開放創の洗浄
B 末梢静脈ルートの確保
C 抗菌薬の投与
D 昇圧剤の投与
E 出血源の止血



4)動脈損傷による阻血状態の徴候はどれか。2つ選べ。(24回整形専門医)

A pallor
B parakinesia
C paresthesia
D phlegmon
E pulsatile



5)肋骨骨折において緊急性が高いことを示す所見はどれか。2つ選べ。
(22回整形専門医)

A 胸部の皮下血腫
B 奇異性呼吸
C 吸気時の胸痛
D 胸部の圧雪感
E 骨折部の礫音


6)ガス壊疽について正しいのはどれか。(22回整形専門医)

A 汚染創がなければ発生しない。
B 糖尿病があると発生しやすい。
C 単純X腺像で皮下や筋肉内にガス陰影を認める。
D 切開・排膿後に直ちに閉創する。
E Clostridium属によるものに対しては、高圧酸素治療は無効である。



7)Gustilo type IIの開放性下腿骨骨幹部骨折の患者が、受傷後10時間経過後に搬送された。
開放創のデブリードマン後に引き続いて行われる処置として正しいのはどれか。
2つ選べ。(20回整形専門医)

A 髄内釘固定
B プレート固定
C 創外固定
D 局所皮弁形成
E 創の開放



8)Malgaigne骨折で正しいのはどれか。2つ選べ(24回整形専門医改題)

A 低エネルギー外傷である。
B 跨坐骨折(straddle fracture)である。
C 片側上方転位例では損傷側の下肢がみかけ上短縮する。
D interventional embolizationを要することが多い。
E 初期治療として創外固定は禁忌である。


解答:MOREへ

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解答


1)19歳の男性。交通事故で両側大腿骨骨折を受傷し、即日入院となった。
全身状態は貧血以外に異常はなかあった。直ちに直達けん引を施行した。
翌日、胸部と背部に点状の出血斑が認められた。
本患者に認められないのはどれか。(20回整形専門医)

A 脳神経症状
B 呼吸困難
C 徐脈
D 尿中脂肪滴
E 血小板数低下

正解 C

脂肪塞栓症候群(fat embolism syndrome; FES) についての問題.

脂肪塞栓症候群とは?

骨髄の中にある脂肪が骨折などが原因で血液中に入り、
脳や肺など全身の細い血管に詰まることで障害が起こること

主な原因
◦骨折
・特に脚の骨の骨折(下腿骨折、大腿骨骨折や骨盤骨折など)
◦整形外科の手術

肺動脈につまり肺塞栓を起こすことが多い
稀に脳の血管につまり脳梗塞や皮膚などに症状を起こすことがある.

早期に骨折部を内固定、創外固定などで安定化して予防する。

fes.jpg 
http://image.search.yahoo.co.jp/search?fr=top_ga1_sa&p=Gurd+criteria+FES&ei=UTF-8&b=21&atview=1&slide=on


2)脂肪塞栓症候群のGurdの診断基準で、大基準はどれか。3つ選べ。(22回整形専門医改題)

A 血中脂肪滴
B 脳神経症状
C 点状出血斑
D 両肺野の吹雪様陰影 (snow-storm appearance)

E 下肢の腫脹

正解 BCD


Gurdの診断基準

大基準
1)点状出血斑
2)呼吸困難とX線像上の両肺野の吹雪様陰影
3)頭部外傷や他の原因によらない脳神経症状

小基準
頻脈
発熱
網膜変化(脂肪滴または出血斑)

検査所見
尿変化(無尿、乏尿、脂肪滴)
ヘモグロビン値の急激な低下
血小板の急激な減少
赤沈値の亢進
喀痰中の脂肪滴
尿中脂肪酸
血清リパーゼ上昇
血中遊離脂肪滴

臨床診断
大基準1項目以上と小基準4項目以上


3)18歳の男子。オートバイで転倒し受傷。救急車で搬送された。
右下腿に開放創を認め、腫脹と変形が著明である。骨盤の動搖性も認められた。
意識はやや混濁、BP 84/56、脈拍 120回/分、呼吸数 28回/分、SpO2 98%であった。
まず行うべき処置はどれか。2つ選べ。(24回整形専門医)

A 開放創の洗浄
B 末梢静脈ルートの確保
C 抗菌薬の投与
D 昇圧剤の投与
E 出血源の止血

正解 BE

まずは、生命維持のための処置。

CPRのABC。
Airway
Breathing
Circulation

BEが正解

骨盤は下図のような創外固定 (external fixation)で固定し、安定化させ止血処置も兼ねる

08074_05X.jpg 
http://www.medicalexhibits.com/medical_exhibits_image.php?exhibit=08074_05X


また、血管造影も行い、blleding pointを確かめ、embolizationを行う

jkfs-26-230-g002-l.jpg 
http://synapse.koreamed.org/DOIx.php?id=10.12671/jkfs.2013.26.3.230&vmode=PUBREADER


4)動脈損傷による阻血状態の徴候はどれか。2つ選べ。(24回整形専門医)

A pallor
B  parakinesia:錯運動
C  paresthesia
D  phlegmon:蜂窩織炎
E  pulsatile:拍動性

正解 AC


5"p" sign: sign of limb ischemia

pain 疼痛
pallor 蒼白
paresthesia 感覚異常
pulse deficit 脈の消失
paralysis 運動麻痺


5)肋骨骨折において緊急性が高いことを示す所見はどれか。2つ選べ。
(22回整形専門医)

A 胸部の皮下血腫

B 奇異性呼吸

多発rib 骨折、かつ2か所以上に骨折部位を認める状態をflail chestと呼び、
呼気時に膨らみ呼気時に陥没するシーソー様の呼吸状態を呈する状態
通常は、呼気時に胸郭がへこみ、呼気時に膨張する。
呼吸器での管理が必要(内固定)。
最近は、ribの創外固定も行うらしいが、管理人は経験がない。


flail_chest_small-1.jpg 
https://medictests.com/quick-dirty-guide-chest-trauma/

C 吸気時の胸痛

D 胸部の圧雪感
胸膜が破れ皮下気腫が疑われ、緊急を要する可能性がある。

E 骨折部の礫音

正解 BD


★緊張性気胸

気胸の一種であり,患側の胸腔内圧が異常に上昇した結果,
患側肺虚脱,横隔膜低位,健側への縦隔偏位,静脈還流障害による心拍出量の低下などをきたしている状態。
放置すると血圧低下,閉塞性ショックなどの重篤な状態を招く。
胸壁開放創や肺の損傷部位から空気の漏出している部位が一方弁(one-way valve)のような構造となっているために,
吸気時には胸壁開放創や肺から胸腔内へ空気が流入するものの,
呼気時には弁が閉じ,空気が進行性に胸腔内に貯留してゆく(弁状気胸)。
このような状態が持続すると患側胸腔内圧は次第に上昇し,緊張性気胸に至る。
陽圧換気施行中はとくに注意すべきであり,人工呼吸器を装着したり,
バッグバルブマスクで補助換気を開始した直後に急速に発症することがある。
緊張性気胸は救急医療における急死の原因の一つであり,対応が遅れれば心停止に至るおそれがある。
したがって緊張性気胸を疑った場合には,胸部エックス線写真による確診を待たずに,
速やかな胸腔ドレナージを施行する必要がある。http://www.jaam.jp/html/dictionary/dictionary/word/0220.htm

E382B9E383A9E382A4E3838914-66609.jpg 
http://tnagao.sblo.jp/article/161183778.html

 

6)ガス壊疽について正しいのはどれか。(22回整形専門医)

A 汚染創がなければ発生しない。 必ずしもそうとはいえない。
B 糖尿病があると発生しやすい。 非clostridium型で多い。
C 単純X腺像で皮下や筋肉内にガス陰影を認める。
D 切開・排膿後に直ちに閉創する。 閉創は禁忌!
E Clostridium属によるものに対しては、高圧酸素治療は無効である。 Clostridium属ではむしろ有効!

正解 BC

ガス壊疽とは?

細菌が創(傷口)から侵入することにより、筋肉が壊死を起こす致死性の疾患。

皮膚や皮下組織、筋肉などに感染を起こす疾患を軟部組織感染症のうち、
ガス壊疽は筋肉を中心にメタンや二酸化炭素などのガスをつくりながら感染が広がることが特徴。

ガス壊疽は、
クロストリジウム属の菌により起こるクロストリジウム性ガス壊疽と、
連鎖球菌や大腸菌などのほかの細菌で起こる非クロストリジウム性ガス壊疽
の2つに大別。

以前は、戦争や各種災害による外傷後の感染症としてクロストリジウム性ガス壊疽が多くみられたが、
最近では、易感染宿主(コントロールできていない糖尿病、肝硬変、
抗がん薬や免疫抑制薬の投与中などで免疫力が低下して感染しやすい患者)
の外傷を契機に感染する非クロストリジウム性ガス壊疽が増加してる。
http://health.goo.ne.jp/medical/105C0200

131216YH_3_k.jpg 
https://www.m3.com/clinical/kenshuusaizensen/186755


c9bc953cbd3a2b4663fa1b26de5d3398.jpg 
https://www.google.co.jp/search?sourceid=navclient&ie=UTF-8&hl=ja&rlz=1T4GGNI_jaJP566JP566&q=%E3%82%AC%E3%82%B9%E5%A3%8A%E7%96%BD&surl=1&tbm=isch&gws_rd=ssl#gws_rd=ssl&imgrc=IpykkOq9s33ezM%3A


7)Gustilo type IIの開放性下腿骨骨幹部骨折の患者が、受傷後10時間経過後に搬送された。
開放創のデブリードマン後に引き続いて行われる処置として正しいのはどれか。
2つ選べ。(20回整形専門医)

A 髄内釘固定
B プレート固定
C 創外固定
D 局所皮弁形成
E 創の開放

正解 CE

Gustilo type ;open fractureの分類法:type I から IIIにいくほど、損傷の程度が高く、感染率、切断率共にあがる。

classification-of-fractures-compound-fracture-managment-6-638.jpg 

四肢開放骨折の治療原則

1) 受傷後6-8時間以内(golden period)に創内を洗浄、汚染組織を除去(デブリードマン)
2)  早期に抗菌剤(セフェム系、または、PC系+アミノグリコシド系)
3)  破傷風トキソイド

本例は、PT10hrと、golden periodを超えた比較的軽度:type IIの脛骨open fx case.
デブリ後の処置は? という問題。

gradeの低いtype IIまでなら、golden hour内にデブリ終わっていれば、
受傷当日にplate, 髄内釘が行われてもよいというのが整形常識。
ただし、学生レベルのテキストはどうなっているかは不明。

しかし、本例はgolden hour超えcase;

ということで、下図のように創外固定 external fixationで行うが賢明。
また、創closureも控えたほうが安全であろう。

ただし、この写真はGustilo type IIIA以上のcase.

tibshaftfxb2.jpg 
http://eorif.com/tibial-shaft-fracture-external-fixation-20690



これが、脛骨に対する髄内釘固定の手技です。

07905_01W.jpg 

http://www.medicalexhibits.com/medical_exhibits.php?exhibit=07905_01W



8)Malgaigne骨折で正しいのはどれか。2つ選べ(24回整形専門医改題)

A 低エネルギー外傷である。 low energy trauma ではなく high energy trauma !

B 跨坐骨折(straddle fracture)である。

下の上図のように、両側の恥骨、坐骨すべてが骨折した状態。
Malgaigne type とは違う。

65939-0550x0475.jpg



C 片側上方転位例では損傷側の下肢がみかけ上短縮する。

D interventional embolizationを要することが多い。
   
内腸骨動脈系からの出血が多く、カテ下に塞栓術 (TAE; interventional technique)を行うことが多い。

E 初期治療として創外固定は禁忌である。 むしろ、推奨される治療

正解 CD


Malgaigne骨折: おしらく マルゲーニュ (仏語読み)と発音するのだろう
骨盤ringの前方成分、後方成分が共にrupture, 骨折した重度の骨盤外傷。

腸骨に付く腹筋に牽引されて、頭部方向に骨片が移動する。

vert20shear20pelvis.jpg 
http://crashingpatient.com/trauma/system/pelvic-trauma.htm/

cache_3020152504.jpg 
http://www.taylorillustration.com/portfolio/master-s-project/




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