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先日、内科専門医を目指す若い先生と共に、
ある呼吸器の問題をみていました。 その中で、以下の問題に類似するものをあるブログから見つけたのでupしました。 http://utudoctor.seesaa.net/article/398063019.html から 解答も本ブログから転用してます。 認定内科試験過去問 第29回39番 35 歳の男性．3 日前からの発熱と呼吸困難とを主訴に受診した。 4 週前から労作時の息切れを自覚し，徐々に増悪し，荷物を持つだけで息切れを自覚するようになった。 現症：意識は清明。体温 38.8℃、脈拍 116/分，整、血圧 106/60 mmHg。 呼吸数 42/分．SpO2（room air）89％。胸部聴診でラ音を聴取しない。 心音に異常はない。下腿に浮腫はない。 口腔内の写真【図No.13】、胸部X線写真【図No.14】を示す。 肺病変の診断確定に最も有用な検査はどれか。1 つ選べ。 （a） 胸部CT （b） 血液培養 （c） 気管支肺胞洗浄 （d） 血漿β-D-グルカン測定 （e） 血清プロカルシトニン測定  解答：MOREへ スポンサーリンク 正解 （c） 気管支肺胞洗浄 難易度としてはそう難しくないですが知らないと解けない・・・って感じでもないんですが、 まず症例として若い男性の発熱＋呼吸困難、息切れでまずは呼吸器感染（気管支炎とか肺炎）を考えますね。 意識清明なのはいいとしてもレート速いし呼吸数半端ない。 生来健康でルームでSPO2が90切ってますからこれは緊急疾患です。 そこで画像見ていきますと・・・ なんで口腔写真からやねん！ 咽頭喉頭の白苔にしては広範すぎですね。 溶連菌などではなく口腔内のカンジダ？と思いたいです。 口腔や食道カンジダと言えば・・・・そう免疫不全、コンプロマイズドホスト・・じゃHIVでは？と そう考えるとHIV陽性かもしれない感じで肺に病変きたら・・・まぁカリニ（死語）ですよね ニューモシスチス肺炎を想起させる問題ですね というわけで診断はBALでグルコット染色！で、 答えはCの気管支肺胞洗浄で正解でいいと思います。  肺胞洗浄液のグロコット染色 マクロファージに貪食されたP. Jirovecii(=P. carinii) Grocott染色で黒く染まる円形, カップ状cup-shaped, あるいは三日月型の菌体を認める。 http://www.ft-patho.net/index.php?Pneumocystis%20Jirovecii 参照 イヤーノートチェックしてみました ・ニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia たまに略語でPCP） 以前はカリニ肺炎と言われていたが今はイロヴェチ（Pneumocystis jirovecii） いまは原虫ではなく真菌の一種とされている。 ・発熱、乾性咳嗽、呼吸困難が三大症状 ・胸部の理学所見にとぼしい（今回の症例もラ音がない！） ・病初期より低酸素血症が目立つ ・サイトメガロウイルスや真菌、抗酸菌の混合感染もある ・気胸を合併することもある 画像所見） ・胸部レントゲン：両側のびまん性のスリガラス～斑状陰影 ・胸部CT：スリガラス状陰影（GGO） 診断） （低酸素多少ヒドくても頑張って採取してもらう！） TBLBかBAL：Grocott染色でcystが黒く染まる DiffQuik染色：ディフクイック染色で紫に栄養体が染まるのもそろそろ常識かな ・嚢胞壁がβDグルカンを持ってるので当然上がる 治療） ST合剤（バクタ）なんですが もう一歩すすんで著明な低酸素(PaO2＜70）のときはステロイド！！ 使用するということを忘れないでください |
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