医療関係資格試験マニア

結核について

ロムニー配信11号から引用改編


109 回の必修にて、結核菌の培養にて用いる培地は何か？

小川培地！

と答えさせる問題がありました。

私が思うに、この問題をつくった意図は、いわゆる「ツ反」の欠点が指摘されつつあり、
「ツ反」から「IGRA」への変化
を歯科医師にも知ってほしいという厚労省の考えだと思います。

では?
「ツ反」ってなんですか？
「IGRA」ってなんですか？

という質問を持たれる方も多いと思います。まずは、前者から説明していきます。

ツ反は「ツベルクリン反応」のことを言います。いわゆる「略称」です。
日本歯科のことを「ニッパ」と呼んだり、トイプードルを「トイプー」と言うのと同じで、
ツベルクリン反応は「ツ反」と医者は言います。

「ロバート・コッホ」さんが結核の予防薬を見つけ、この名前を付けました。

これは簡単に言うと、結核に罹患しているかを知るための検査で、
「PPD」(結核菌培養液成分を部分精製したもの)を皮内注射し、
48 時間後にその部分の皮膚が赤くなっている(発赤)かを調べるものです。


なお、結核に感染すると、「T 細胞」がすぐさま反応し、4～８週で細胞性免疫を獲得します。
細胞性免疫(T 細胞が関与)とは「4 型アレルギー」で抗体が関与しません。

そう、結核とは4 型アレルギーです。

では、ここで質問です。

あなたの腕にPPD を皮内注射したとき、48 時間後に皮膚が赤くなったとします。
その時、あなたは「結核症」に罹患していることになるでしょうか？
答えはNO です。

おそらく、この配信をお読みになっている方が、結核を疑って、病院でツ反を受けた場合、
半数近くの方が赤くなります。

なぜならば、この「ツ反」というのは、過去に「BCG」を受けたことのある人にも
陽性反応として反応してしまうからです。

ちなみに、非結核性抗酸菌感染(結核菌以外の抗酸菌 ： らい菌！)の方にも反応します
(豆知識 ➡ 抗酸菌はZihel-Neelsen 染色で赤くなる )。

多くの人は小さい時に判子のような9 本くらいあるBCG を腕に受けているので、陽性反応になってしまうのです。
これはキチガイ沙汰です。

実は、世界的にみても、
ツ反の感度、特異度というのは非常に高いものとして称賛されています。

感度というのは「結核菌の人に結核菌と判定できる度合い」のことで、
特異度は「健常者の人に健常者と判定できる度合い」のことを言います。

今説明したように、日本においては、感度は高いのですが、
特異度が非常に低いことが大きな問題となってきていました。

そこで、この問題点を改善した新しい「結核を判定する検査」ができました。

それが「IGRA」です。
いわゆる、『クォンティフェロン：QFT－２G』です。

病理ポイント集８：炎症

でも扱いました。


これは今後出題される可能性が非常に高いと思います。
簡単に「QFT」を説明すると、血液に抗原をいれることによって、
『IFN-γ』の量を把握することにあります。

そして、たとえBCG を受けたことのある人でも、影響がなく、正確に結核症を判断できます。
このQFT-2G 検査は「日本」でも2005 年4 月に体外診断用医薬品として承認され、
2006 年1 月より保険適応も認められています。

医学部ではないので、細かいことまで知る必要はありませんが、
ここに挙げたことは確実に把握しておきましょう。
ちなみに、もう一度、結核菌についての基本を確認しておきましょう。

医師国試でも話題になっている範囲であるため、今後も「必修」はもちろん、
「一般問題」でも出題される頻度が高いと思います。


以下に、110回（今年）の医師国試に出されたこの内容のものを示した記事を載せておきます。

非結核性抗酸菌症で頻度が低く、肺結核症で頻度が高い所見

ポイントだけをサッと書きますので、以下の５つを確実に把握しましょう。

１ 　原因は　「Mycobacterium tuberculosis」　分類としては「グラム陽性桿菌」。

２ 　もう1 つの大きな分類として『通性細胞内寄生性』。

　　通性細胞内寄生性 ： 細胞内でも細胞外でも増殖できる。
　　　・結核菌
　　　・赤痢菌
　　　・チフス菌 など

　　偏性細胞内寄生性 ： 細胞内でしか増殖できない。
　　　・ウイルス
　　　・リケッチア
　　　・クラミジア など

３ 　抗酸菌であるため、Ziehl-Neelsen 染色で赤色に染まる！
(抗酸菌には結核菌以外にも「らい菌」がある)


 

http://www.jata.or.jp/rit/rj/refarensu%20lower.htm



４　 結核菌の培養は小川培地(109 回の必修で出題！)

 
昔から使われている結核菌用の培地が小川培地です。培養時間に4週間以上必要です。
http://sting.hatenablog.com/entry/2012/01/29/081659


★ちなみに、MS 培地というのがあり、これは「Streptococcus mutans」(齲蝕の原因菌)の選択培地
なので、間違えないように注意してください。

５ 　結核の病理像には「リンパ球の炎症」が顕著で、「乾酪壊死層」があり、
　　　その周囲にマクロファージ由来の「ラングハンス型巨細胞」「異物型巨細胞」、
　　　そして、「類上皮細胞」がある。


 
http://www.pathologyatlas.ro/primary-pulmonary-tuberculosis-pathology.php



真ん中に見える多核の細胞が「ラングハンス型巨細胞」！　

 

（http://www.stnv.net/med/macrophage.htm　参考)

★ラングハンス型巨細胞に似ている名前で、重層扁平上皮の有棘層にある「ランゲルハンス細胞」があります。
これらは全く関係がないので、注意してください。

 
http://www.geocities.jp/study_nasubi/r/r6.html

ちなみに、このランゲルハンス細胞の細胞間は「デスモゾーム結合」でつながっていますが、
このデスモゾーム結合が破壊されることで生じるのが・・・
自己免疫疾患の１つである・・・「天疱瘡」です。

いわゆる「上皮内水泡」です。有棘層にあるデスモゾーム結合の破壊によります。
なお、上皮内水泡は天疱瘡だけでなく、『ウイルス感染症』(HSV 等)の多くでみられます。
とはいえ、最も重要なのが「天疱瘡」です。

最後に、結核性潰瘍の特徴について確実に次の点を把握しておきましょう！

・潰瘍は浅くて、平坦
・穿堀性の潰瘍
・易出血性
・不規則な外形
・硬結は触れない


 
Oral tuberculosis
http://www.chukai.ne.jp/~myaon80/mu4-caseC22Tb.htm

今回ここに挙げたポイントを把握することで、卒試、模試、国試で点数アップは間違いないでしょう。
もし、この範囲が卒試や模試に出ない場合は、作り手の資質を疑います。そのくらい大事な所です。