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挿管困難症に関連する問題
 http://knight1112jp.at.webry.info/201212/article_81.html １）は過去の歯科国試問題の改編 ２）は全くの新作症例問題 ３）は医師国試 からです。 スポンサーサイト  １）新作 挿管困難症例はどれか。すべて選べ。 a 下顎前突症 b Goldenhar 症候群 c 先天性多発性関節拘縮症 d Freeman-Scheldon症候群 e 頸椎損傷 ２）新作症例問題 53歳、女性。 精神遅滞のため歯科治療が困難なことから、 全身麻酔下で定時歯科治療を行うこととした。 静脈麻酔薬にて麻酔導入後に気管内挿管を行った。 しかし、下顎形成不全があり、挿管困難に陥った。 マスク換気はなんとか可能であった。 本例に対して考えられる処置はどれが正しいか。 a 再度、挿管を試みる。 b 気管支ファイバースコープを用いて挿管を行う。 c 手術を延期する。 d 緊急気管切開を行う。 e ラリンジアルマスクを試みる。 医師国家試験過去問データベース から ３）106医E22  解答：MOREへ 関連記事： 107, 108回歯科国試AC：口腔外科（先天、遺伝疾患）歯科麻酔：気管内挿管 (107, 108A)スポンサーサイト  スポンサーリンク １）新作 挿管困難症例はどれか。すべて選べ。 a 下顎前突症 b Goldenhar 症候群 c 先天性多発性関節拘縮症 d Freeman-Scheldon症候群 e 頸椎損傷 正解：bcde ×a 下顎前突症 歯科における不正咬合の一形態。 噛み合わせたときに下あごにある歯全体が上あごにある歯全体より前方に突出していることをいう。 受け口、しゃくれ、反対咬合ともいう。 挿管困難は起きないであろう。 ○b Goldenhar 症候群 第一第二鰓弓症候群（first and second branchial arch syndrome）は、 胎生期に出現する第一、第二鰓弓由来器官の形成不全を示す顎顔面の先天異常。 眼球結膜類上皮腫や脊椎の奇形を合併すると、Goldenhar 症候群と呼ばれる。 小耳症、下顎形成不全を主徴 とする疾患である。 http://mymed.jp/di/g7x.html 下顎形成不全から挿管困難は予想される。 ○c 先天性多発性関節拘縮症 進行性にいろいろの関節が固くなる病気。 当然、開口しにくい状況になるであろうから、挿管困難が出るだろう。 ○d Freeman-Scheldon症候群 遠位関節拘縮症2A型; 頭蓋手根骨足根骨異形成(ジストロフィー); 風車羽手症候群 口笛顔貌症候群）は, 多発性先天性関節拘縮症候群のまれな型で, 遠位関節拘縮症の最も重症型である 1938年Freeman と Sheldon により最初に記載。 ｃと類似疾患にて挿管困難  http://becomerich.lab.u-ryukyu.ac.jp/UR-DBMS/SyndromeDetail.php?recid=1645&winid=1 ○e 頸椎損傷 頸椎損傷例では、挿管により脊髄損傷を生じるため挿管は難しい。 挿管、換気困難の危険因子 気管挿管 気道確保困難の既往 気管切開や長期挿管、あるいは気道損傷の既往 気道閉塞症状（睡眠時無呼吸症候群、いびき、鼻閉、嗄声など） 肥満 妊娠 末端肥大症 頸椎運動制限（慢性関節リウマチ、強直性脊椎炎、頸椎カラー装着など） 下顎の前方移動困難 小顎症 おとがい－甲状切痕間隔（<6cm）、 おとがい－胸骨切痕間隔（<12.5cm） 開口障害（上下門歯間隔 < 二横指（4 ～ 6 cm）） 開口時の咽頭所見（Mallampati 分類3、4） 気道の狭窄、偏位（気道内腫瘍、甲状腺腫瘍、縦隔腫瘍、浮腫など） フェイスマスク 髭 歯牙欠損 肥満 高齢 いびき 声門上器具 不慣れ 浅麻酔 開口制限 頭頚部伸屈曲制限 口腔咽頭部腫瘤 扁桃肥大 口腔内腫瘤 喉頭、気管閉塞 喉頭痙攣 喉頭、気管内腫瘤 気道内異物 外因性気道閉塞 http://www.maruishi-pharm.co.jp/med2/files/anesth/book/2/9.pdf?1364439800 スポンサーサイト  ２）新作症例問題 53歳、女性。 精神遅滞のため歯科治療が困難なことから、 全身麻酔下で定時歯科治療を行うこととした。 静脈麻酔薬にて麻酔導入後に気管内挿管を行った。 しかし、下顎形成不全があり、挿管困難に陥った。 マスク換気はなんとか可能であった。 本例に対して考えられる処置はどれが正しいか。 a 再度、挿管を試みる。 b 気管支ファイバースコープを用いて挿管を行う。 c 手術を延期する。 d 緊急気管切開を行う。 e ラリンジアルマスクを試みる。 正解：bce a 度重なる挿管操作は上気道を閉塞させる危険性が高くなるので、推奨できない。 d 緊急手術であれば、緊急気管切開も考慮されるが、 本例のような定時手術で、マスク換気がなんとか可能なので 緊急気管切開までは必要ないだろう。 しかし、準備はすべき！ bceは望ましい処置、決断だろう。 予期せずに気道確保が困難となった場合には、 以下の4 つの対処法が考えられる。 1. 挿管困難、マスク換気可能 気管挿管が困難であってもマスク換気が十分な場合、 麻酔から覚醒させる、 術中はマスク換気のみを行う、 さらに気管挿管を試みる、 のどれが適切かを判断します。 ただし、度重なる挿管操作は上気道を閉塞させる危険性が高くなります。 そのため、ビデオ喉頭鏡や気管支ファイバースコープなどの有用な器具を用いて、 挿管を繰り返さないように注意する必要があります。 2. 挿管困難、マスク換気不十分 フェイスマスクによる換気が不十分であっても、低酸素血症になっていない場合、 手術の緊急性がなければ筋弛緩薬の作用を拮抗して自発呼吸を戻し、 麻酔から覚醒させるのが賢明です。 それから気管挿管が必要かどうか、そしてもし気管挿管が必要なら覚醒下・鎮静下にすべきか、 あるいは手術を延期すべきかを慎重に検討します。 手術の緊急性がある場合、輪状甲状間膜穿刺あるいは気管切開を考慮します。 3. 挿管困難、マスク換気不可能 気管挿管が不可能で、フェイスマスクによる換気も不可能という緊急事態になった場合、 直ちに輪状甲状間膜穿刺用の器具を用意します。 そしてその準備中に、ラリンジアルマスクやi-gel（インターサージカル社）などの 声門上器具の挿入により換気が可能となったという報告があるため、その挿入を試みます。 4. 気管挿管後の換気困難 気管挿管が可能であっても、換気が困難な場合があります。 その代表例が気管支痙攣です。 迅速に原因を追及し、対応する必要があります。 http://www.maruishi-pharm.co.jp/med2/files/anesth/book/2/9.pdf?1364439800 スポンサーサイト  ３）106医E22 正解 c theme: 挿管困難 comments: 気管挿管困難の予想にはMallampati分類という分類が使用される。 が、それを知らずとも咽頭が見えていないものを選べば正答にはたどり着くだろう。 参考までにMallampati分類を示しておく。 I度が挿管容易、IV度が挿管困難である。 I度：口蓋垂が完全に見える II度：口蓋垂の先端が舌で隠れる III度：軟口蓋と口蓋垂が基部のみ見える IV度：軟口蓋と口蓋垂が見えない  http://blogs.yahoo.co.jp/makerunaqqtai/4589496.html なお、類例にCormack分類というものもある。 「Cormack/Lehane分類」とは喉頭鏡で喉頭展開した際に見える視野を分類分けしたものです Ⅰ：まる見え Ⅱ：一部見え Ⅲ：喉頭蓋のみ見え Ⅳ：喉頭蓋すら見えず の４分類です  http://ameblo.jp/sekipee/entry-12037445367.html 歯科国試でも、Mallampati分類までが必要なんでしょうか？ 歯科のコアカリまで確認してはいません。 ａ・ｂ・ｄ・ｅ Mallampati I度。挿管は容易である。 ｃ 正しい。 軟口蓋が一部みえており、Mallampati III度 （イラストの横線で軟口蓋を判別したが、作画者の意図ではIV度なのかもしれない）。 いずれにせよ挿管は困難である。 また、挿管困難の予測 TIPS として以下のようなものがあります. 歯科国試レベルでは必要ないです。 ”LEMON”  http://www.slideshare.net/yuichikuroki/ss-33566632 スポンサーサイト  |
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